داروی وارفارین

این دارو جهت جلوگیری از ایجاد لخته در افراد دارای بیمارهای قلبی، ریوی و عروقی تجویز می‌شود. مکانیسم عمل این دارو از طریق مهار ساخت فاکتورهای انعقادی در کبد در مسیری وابسته به ویتامین K می‌باشد. افزایش مصرف مواد غذایی سرشار از ویتامین K باعث کاهش اثر وارفارین و در مقابل کاهش مصرف این ویتامین باعث افزایش اثر وارفارین و در نتیجه احتمال بروز خونریزی می‌شود و همچنین باید خاطر نشان کرد که فرآیند متابولیزه کردن داروها در افراد مختلف، متفاوت می‌باشد و این تفاوت در متابولیسم داروها، به علت وجود پلی‌مورفیسم در ژن‌هایی می‌باشد که در مسیر متابولیسم داروها نقش دارند. به عنوان مثال ژن CYP2C9 در متابولیسم داروهایی از قبیل: فنی توئین(ضد صرع)، تولبوتامید (ضد دیابت)، لوزارتان، وارفارین (ضد انعقاد) و دیازپام نقش دارد. در بیماران با نقایص ترومبوزی که از داروهای ضد انعقادی کومارینی از جمله وارفارین استفاده می‌کنند نوع دارو و حتی میزان دوز مصرفی متفاوت می‌باشد و به میزان متابولسیم آن فرد بستگی دارد که میزان متابولیسم نیز به ژنوتیپ فرد در ژن‌های دخیل در مسیر متابولیسم از جمله ژن‌های سیتوکروم P450 CYP2C9 و VKOR بستگی دارد. افرادی که دارای ژنوتیپی می‌باشند که در آن وارفارین شدیدا متابولیزه می‌شود دارای ریسک خطر بیشتری برای خونریزی نسبت به افراد نرمال می‌باشند و این افراد با دوزهای مصرفی کم کنترل می‌شوند.

 

موارد تجویز وارفارین

• جهت پیشگیری از سکته مغزی در بیماران با آرتریال فیبریلیشن

• جهت پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی و ریوی

• جهت پیشگیری از تشکیل لخته بعد از نصب دریچه‌های مصنوعی قلب و انفراکتوس قلب

 

اهمیت تعیین میزان دوز مصرفی وارفارین

ویتامین K به عنوان کوفاکتور در مسیر سنتز ترومبین و دیگر فاکتورهای انعقاد از جمله فاکتور II، VII، IX، و X می‌باشد در نتیجه ویتامین K نفش بسیار حیاتی در فرآیند لخته شدن خون ایفا می‌کند و در مقابل وارفارین یک داروی ضد انعقاد و لخته شدن می‌باشد و باعث مهار پیشبرد این مسیر می‌شود. تعیین میزان دوز مصرف وارفارین از این جهت اهمیت دارد که کاهش مصرف آن منجر به سکته و یا دیگر عوارض ترومبوز می‌شود و افزایش مصرف آن منجر به خونریزی می‌شود. عوامل موثر بر تعیین میزان دوز وازفارین:  سن، قد، وزن، رژیم غذایی و نوع داروهای مصرفی بیمار و ژنتیک فرد.

 

ژنتیک فرد و تعیین میزان دوز وارفارین

ژنوتیپ‌های CYP2C9، VKORC1، CYP4F2 و rs12777823 در تعیین میزان دوز وارفارین نقش دارند.

 

ژن VKOR:

ژنVKORC1  (Vitamin K epoxide reductase complex, subunit 1)، آنزیم ویتامین K اپوکسید ردوکتاز را بیان می‌کند. این آنزیم فرم غیر فعال ویتامین K را به فرم کاهشی آن تبدیل می‌کند. وارفارین باعث مهار فرم کاهشی ویتامین K از طریق اثر مهاری بر روی VKORC می‌شود. در واقع وارفارین با مهار آنزیم ویتامین K اپوکسی ردوکتاز، تولید فاکتورهای انعقادی و ایجاد لخته را کاهش می‌دهد.

پلی‌مورفیسم‌های ژن VKOR:

• G1639A: این پلی‌مورفیسم در ناحیه پروموتر ژن VKOR قرار دارد.

• C1173T: این پلی‌مورفیسم در ناحیه اینترون ژن VKOR قرار دارد.

• افراد هموزیگوت موتانت باید مقدار بسیار کمی وارفارین نسبت به افراد هتروزیگوت و هموزیگوت نرمال مصرف کنند.

• SNPی rs8050894 در ژن VKORC1 در تعیین میزان دوز مصرف داروی وارفارین موثر می‌باشد.

• ارتباط محکمی بین چندین SNP از ژن VKORC1 با تعیین میزان دوز مصرف داروی وارفارین وجود دارد.

جهشها در ژن VKORC1:

 جهش‌ها در ژن VKORC1 به عنوان دلیل مقاومت به وارفارین شناخته می‌شوند. در سطح آمینواسیدی (پروتئین) این جهش‌ها در باقی مانده‌های 29، 45، 58، 98 و 128 می‌باشد.

rs104894539 (Val29Leu)

rs104894540 (Val45Ala)

rs104894541 (Arg58Gly)

rs104894542 (Leu128Arg)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ژن CYP2C9:

ژن CYP2C9 (cytochrome P450 2C9)، بر روی بازوی بلند کروموزوم 10 (10q23.23) قرار دارد. این ژن آنزیم سیتوکروم P4502C9 را بیان می‌کند. تحت تاثیر این آنزیم، S وارفارین به متابولیت‌های غیرفعال خود تبدیل می‌شود و از این طریق سطح پلاسمایی آن کاهش می‌یابد. سفیدپوستان واریانت‌های قابل توجه‌ای از ژنوتیپ CYP2C9 را نشان می‌دهند در حالی که افراد با نژاد آفریقایی یا آسیایی میزان پایینی از این واریانت را نشان می‌دهند.

پلی‌مورفیسم‌های ژن CYP2C9:

SNPهای rs1057910 و rs1799853 در ژن CYP2C9 در تعیین میزان دوز مصرف داروی وارفارین موثر می‌باشد.

SNPهایی که در تعیین دوز مناسب وارفارین موثر می‌باشند:

rs216013	rs1057910	rs1799853	rs8050894	rs9923231
rs11676382	rs28940302	rs28940303	rs28940304	rs28940305

 

 

 

ارتباط بین واریانت آللی و حساسیت به وارفارین

 

پلی‌مورفیسم در ژن‌های CYP2C9 و VKORC1 یک اثر قابل توجهی بر دوز وارفارین دارند.

• واریانت آللی :VKORC1AA ارتباط قوی با افزایش حساسیت به وارفارین در افراد با نژاد آسیایی دارد. در حالی که در نژاد سفید پوستان و آفریقایی‌ها، تنوعی از حساسیت به وارفارین را نشان می‌دهند.

• واریانت آللی VKORC1AB: میزان حساسیت متوسط را نشان می‌دهد.

• واریانت آللی VKORC1BB: میزان حساسیت کمی به وارفارین نشان می‌دهد.

• واریانت آللی CYP2C9: سفیدپوستان واریانت‌های قابل توجه‌ای از ژنوتیپ CYP2C9 را نشان می‌دهند در حالی که افراد با نژاد آفریقایی یا آسیایی میزان پایینی از این واریانت را نشان می‌دهند.

روش‌های تشخیصی جهت تعیین میزان دوز وارفارین:

تست خون و کنترل INR:

معمولا وارفارین اثر ضد انعقادی خود را بعد از دو روز تا یک هفته از شروع مصرف نشان می‌دهد. میزان آن توسط تست‌های آزمایشگاهی PT و INR تنظیم می‌شود. با شروع مصرف وارفارین باید به صورت منظم و روزانه تست‌های PT و INR از بیمار گرفته شود و این کار تا زمانی که میزان آن دو بار پشت سرهم در محدوده درمانی مطلوب واقع شود باید ادامه یابد و پس از آن فواصل انجام آزمایش بیشتر می‌شود.

پایین بودن میزان INR : بیمار ریسک بالایی برای ایجاد لخته خونی دارد. بالا بودن INR : بیمار ریسک بالایی برای خونریزی دارد.

 

پیش‌بینی دوز مورد نیاز وارفارین با روش مولکولی وارفارین ژنوتایپینگ ژن‌های CYP2C9 و VKOR:

پس از استخراج DNA، آزمایش PCR جهت تعیین ژنوتیپ CYP2C9 و VKOR انجام می‌شود. با تعیین توالی ژنوتیپ CYP2C9 می‌توان افرادی را که به علت نوع ژنوتیپ آنها در معرض خونریزی می‌باشند مشخص کرد و همچنین افراد در صورت داشتن جهش در این ژن، به جای مصرف وارفارین داروی جایگزین مصرف کنند و یا افراد ناقل آلل جهش یافته باید دوز اولیه وارفارین آنها کمتر از افراد نرمال باشد.

FDA، روش مولکولی وارفارین ژنوتایپنگ را تایید کرده است.

نمونه مورد نیاز: ml5 خون حاوی ماده ضد انعقاد EDTA

Reference

A Review of the Literature and Summary of Patient Experienc