سیروز

آسیب مزمن کبدی، بدون توجه به علت آن، معمولاً با تجمع پروتئین‌های ماتریکس همراه است، به این فرایند فیبروز می‌گویند. هم‌زمان با این فرایند، محرک مداومی برای آسیب بیشتر وجود دارد که منجر به اختلال بیشتر ساختمان کبد و ساختار رگ‌ها می‌شود، این فرایند سیروز نامیده می‌شود . سیروز (Sih-ROW-sis) به معنی زخم شدن بافت کبد است. در این بیماری بافت کبد توسط بافت فیبروزه، ندول‌های تجدیدشونده و بافت زخمی جایگزین شده است. کبد اندام بزرگی است که در قسمت بالای شکم واقع شده است و چندین عمل حیاتی از جمله سم‌زدایی، تصفیه خون و ساختن مواد مغذی حیاتی را انجام می‌دهد. در اثر آسیب مزمن به بافت کبد، سیروز ایجاد می‌شود. در سیروز خفیف، کبد می‌تواند خود را ترمیم کرده واعمالش را انجام دهد اما در سیروز پیشرفته زخم‌های کبدی بیشتری تشکیل می‌شود و کبد نمی‌تواند اعمال خود را به‌درستی انجام دهد. تعدادی از بیماری‌ها و برخی شرایط می‌توانند سبب آسیب مزمن کبدی و درنهایت سیروز شوند. عوارض اصلی سیروز شامل آسیت، خونریزی، آنسفالوپاتی کبدی، سندرم کبدی-کلیویو پریتونیت باکتریایی خودبخودی می‌باشند. شایع‌ترین عارضه سیروز، آسیت (تجمع مایعات در حفره شکمی) است که با کیفیت پایین زندگی، ریسک بالای عفونت و درآمد پایین در ارتباط است. سیروز عموماً برگشت‌ناپذیر است و درمان آن معمولاً بر رفع عوارض و موانع پیشرفت بیماری متمرکز می‌باشد. در مراحل پیشرفته سیروز تنها درمان انتخابی، پیوند کبد است .

 

اپیدمیولوژی سیروز

بعد از بیماری‌های قلبی و سرطان، سیروز سومین عامل شایع مرگ‌ومیر در افراد ۶۵-۴۵ سال است. سرطان سلول‌های کبد (HCC) پنجمین سرطان رایج و عامل اصلی مرگ بیماران سیروزی می‌باشد. فاکتورهای اصلی خطر HCC، سیروز، سن وHbsAg می‌باشد که سیروز شایع‌ترین آن‌ها است و در ۸۰٪ بیماران مشاهده شده است. در نواحیی که عفونت ویروس هپاتیت B شیوع کمتری دارد، شایع‌ترین فاکتور خطر برای HCC، سیروز است. در سال ۲۰۰۴ در آمریکا سیروز و بیماری‌های مزمن کبدی دوازدهمین عامل مرگ‌ومیر معرفی شدند. در مطالعه‌ای در دانمارک، میزان مرگ‌ومیر افراد سیروزی در طی ۱۰ سال، ۳۶-۳۴% گزارش شده است که البته این امر به نوع سیروز بستگی دارد. سیروز الکلی نسبت به سیروز صفراوی اولیه (PBC) و سیروز ناشی از هپاتیت پیش‌آگهی بدتری دارد. اگر سیروز به هر علتی، متعاقب بیماری‌های کبدی اتفاق بیفتد، ریسک مرگ ۱۲ برابر افزایش می‌یابد.

 

علل بروز سیروز

سیروز علت‌های گوناگونی دارد؛ در آمریکا مصرف زیاد الکل و هپاتیت C مزمن رایج‌ترین دلایل سیروز می‌باشند. اخیراً چاقی به‌ تنهایی، همراه با مصرف الکل یا هپاتیت C، یا همراه با هر دو به‌عنوان عوامل رایج سیروز شناخته شده‌اند. سیروز به‌وسیله تروما و عوامل حاد آسیب‌رسان کبدی ایجاد نمی‌شود، عوامل ایجاد سیروز معمولاً آسیب‌های مزمن می‌باشند. به‌طور خلاصه عوامل مهمی را که می‌توانند منجر به سیروز گردند به شرح ذیل دسته‌بندی می‌کنند:

• بیماری‌های کبدی وابسته به الکل، هپاتیت C مزمن، هپاتیت B و D مزمن، بیماری‌های کبد چرب غیرالکلی (NAFLD) و هپاتیت‌های اتوایمیون

• بیماری‌هایی که سبب تخریب یا آسیب مجاری صفراوی می‌شوند؛ سیروز صفراوی اولیه، سیروز صفراوی ثانویه و کلانژیت اسکلروزه‌ی اولیه

• بیماری‌های ارثی؛ سیستیک فیبروزیس، کمبود α_۱-antitrypsin، هموکروماتوز، بیماری ویلسون، گالاکتوزومیا، بیماری‌های ذخیره گلیکوژن و عفونت‌ها، سموم و داروها .

تظاهرات بالینی سیروز

در کشورهای غربی که مصرف الکل به‌عنوان علت اصلی سیروز به‌حساب می‌آید، آنژیوم عنکبوتی(نوعی تلانژکتازیکه در زیر پوست مشاهده می‌شود) رایج است. البته نقش اتانول در بیماری‌زایی آنژیوم عنکبوتی، در افراد سیروزی به‌خوبی بررسی نشده است . بیشتر افراد مبتلا به سیروز در مراحل اولیه بیماری هیچ علائمی ندارند، با این وجود، هم‌زمان با پیشرفت بیماری ممکن است علائم ضعف، خستگی، کاهش اشتها، تهوع و استفراغ، کاهش وزن، دردهای شکمی و نفخ، وقتی‌که مایعات در شکم تجمع می‌یابند، خارش و رگ‌های خونی شبه عنکبوتی (spiderlike) در پوست ظاهر شود.

 

تشخیص سیروز

استاندارد طلایی تشخیص سیروز، بیوپسی کبد است که از طریق روش fine-needle انجام می‌شود. اگر داده‌های رادیولوژیک، آزمایشگاهی و بالینی وجود سیروز را تأیید نماید، نیازی به بیوپسی کبد نیست . یافته‌های آزمایشگاهی که در تشخیص سیروز رایج می‌باشند عبارتند از؛

• آمینوترانسفرازها؛ AST و ALT به‌طور متوسط افزایش می‌یابند،

• آلکالن فسفاتاز؛ معمولاً کمی افزایش می‌یابد،

• گاماگلوتامیل ترانسفراز؛ همراه با آلکالن فسفاتاز افزایش می‌یابد،

• بیلی‌روبین؛ احتمالاً در سیروز پیشرفته زیاد می‌شود،

• آلبومین؛ از آنجا که آلبومین انحصاراً توسط کبد ساخته می‌شود، در سیروز مقدار آلبومین کاهش می‌یابد.

• زمان پروترومبین؛ از آن جا که فاکتورهای انعقادی خون توسط کبد ساخته می‌شوند، در سیروز زمان پروترومبین افزایش می‌یابد.

 

آزمایش FibroTest

ترکیبی قوی و معتبر از ۶ تست، به‌عنوان بیومارکرهای غیرتهاجمی فیبروز (همچنین سیروز) وجود دارد که به Fibro Test معروف است. FibroTest شامل آلفا۲-ماکروگلوبولین، هاپتوگلوبین، آپولیپوپروتئینA₁، گاماگلوتامیل­ترانس‌پپتیداز، بیلی‌روبین توتال و آلانین آمینوترانسفراز (ALT) است. همچنین ممکن است پزشک از یافته‌های رادیولوژی مانند اولتراسونوگرافی، آندوسکوپی، CT و MRI نیز کمک بگیرد؛ البته این روش‌ها برای تشخیص سیروز حساسیت لازم را ندارند و همچنان تشخیص نهایی با بررسی هیستولوژیک انجام می‌شود. actitest index که در آن مقدار ۶ آنالیت شامل Apo-AІ، GGT، هاپتوگلوبین، بیلی‌روبین تام، ɑ-۲-ماکروگلوبولین و ALT با در نظر گرفتن سن و جنس بیمار می‌باشد. ارتباط این شاخص با نتایج حاصل از بیوپسی کبدی بر اساس یک الگوریتم هوشمند مصنوعی مشاهده می‌شود که حاصل آن معادله‌ای است که نمره را در مقیاس صفر تا یک محاسبه می‌کند.

 

مزایای آزمایش FibroTest

1-یک روش غیرتهاجمی با استفاده از بیو مارکرهای خون یرای تشخیص آسیبهای کبدی،کبد چرب،فیبروز و سیروز کبد و... می باشد.

2-در روشهای تهاجمی آزردگی بیمار،آسیب به بافتهای کبدی،خطاهای نمونه گیری،تفسیرهای متفاوت پاتولوژیک و..... وجود دارد.

3-آزمایش FibroTest نسبت به ایندکس AST به Platelet  در بیماران هپاتیت مزمن C تشخیص بهتر و ارزش پیش آگهی بهتزی دارد.

4-آزمایش Fibro Test ارزش تشخیصی بالایی برای پیش بینی فشار خون بالا در بیمارانی که سیروز کبدی دارند وهمچنین بیمارانی که سیروز ندارند.

5-آزمایش FibroTest ارزش تشخیص بالایی برای غربالگری واریس مری در افرادی که بیماری کبدی مزمن دارند.

روش‌های درمان فیبروز کبدی

با وجود اینکه مطالعات تجربی در جوندگان، درمان‌هایی برای جلوگیری از فیبروز کبدی پیشنهاد کرده‌اند، ولی درمان استانداردی برای فیبروز کبدی وجود ندارد. به خاطر اینکه انجام بیوپسی‌های مکرر کبدی، به‌منظور صحت ارزیابی تغییرات در فیبروز کبدی لازم بوده و همچنین حساسیت انسان به داروهای ضد فیبروزی نسبت به جوندگان احتمالاً کمتر است، تأثیر بیشتر این داروها در انسان اثبات نشده است. حذف عامل ایجادکننده بیماری فیبروز کبدی، مؤثرترین درمان محسوب می‌شود و این استراتژی در درمان اکثر بیماری‌های کبدی مزمن مؤثر بوده است  از داروهای ضدالتهابی برای ممانعت از التهاب و بهبود فیبروز کبدی استفاده می‌شود. کورتیکواستروئیدها تنها برای درمان فیبروز کبدی در بیماران هپاتیت اتوایمیون و هپاتیت الکلی حاد کاربرد دارند. آنتی‌اکسیدان‌هایی مثل ویتامین E، سیلیمارین، فسفاتیدیل‌ کولین و S-آدنوزیل‌ متیونین مانع فعال شدن HSCs، حفاظت سلول‌های کبدی از آپوپتوز و بهبود فیبروز کبدی تجربی می‌شوند . پیوند کبد تنها درمان انتخابی بیماران سیروز کبدی پیشرفته هست، اما پیوند کبد محدودیت‌هایی از جمله؛ نبود دهنده پیوند، هزینه بالا و احتمال رد پیوند را در پی دارد. پیوند کبد برای درمان مرحله نهایی سیروز بسیار کارآمد است. معمولاً زمانی که عوارض بیماری از جمله آنسفالوپاتی، آسیت و واریس‌های خونریزی‌دهنده غیرقابل کنترل شوند یا اینکه عملکرد بیوشیمیایی به طرز شدیدی سرکوب شود، پیوند کبد موردنیاز است.