غربالگری سرطان کولورکتال

روش های غربالگری نه تنها موجب  شناسایی جراحات اولیه بیماری جهت انجام پیشگیری می شوند، بلکه سبب شناسایی موارد مبتلا در مراحل اولیه بیماری می شودکه درمان در آن مراحل امکان پذیر است. بر خلاف روش های غربالگری در سرطان های ریه، پروستات و سینه که تنها بر تشخیص مراحل اولیه سرطان متمرکز است، روش های غربالگری در CRC هم سبب شناسایی بیماری در مراحل اولیه – که درمان در آن ها امکان پذیر است- و هم سبب شناسایی ساختارهای پیش سرطانی می شود که حذف و از بین بردن آن ها سبب جلوگیری از بروز سرطان می گردد.

فواید غربالگری از سالیان گذشته مورد توجه بوده است. در سال 1995 کمیته ای به نام US Preventive Service Task (USPSTF) از روش های غربالگری با استفاده از تست های خون پنهان مدفوع و سیگموئیدوسکوپی حمایت کرد و این آزمایشات به عنوان اصول فواید مراقبت های پزشکی در سال 1997 شناخته شد. در سال 2001 کولونوسکوپی به اصول مراقبت های پزشکی اضافه شد و اخیرا در سال 2015 آزمایش DNA مدفوع نیز به آن اضافه شده است.

پاشنه آشیل و مهم ترین نکته در رابطه با غربالگری سرطان این است که نرخ تطابق بیماران پائین خواهد ماند. تنها 60-65% از افراد با لغ بالای 50 سال یکی از تست های غربالگری اشاره شده را انجام می دهند. کمیته هایی مانند USPSTF، US Multi-society Task Force on Colorectal Cancer و سایر گروه ها، انواع مختلفی از روش های غربالگری را پیشنهاد می دهند تا به بیماران این اجازه را بدهند که بر اساس ترجیح و میل شخصی خود روند غربالگری را دنبال کنند. بسیاری از متخصصان دستگاه گوارش با اندوسکوپی، کولونوسکوپی و سیگموئیدوسکوپی جهت غربالگری سرطان آشنایی دارند بنابراین این متن به بررسی روش های غیر تهاجمی جهت غربالگری CRC مانند FOBT، تست های ایمیونوشیمیایی مدفوع(FIT)، تست های DNA مدفوع، CT Colonography (CTC) و تست های DNA خونی می پردازد.

 

تست های مرتبط با مدفوع

• Fecal occult blood test, FOBT (تست خون پنهان مدفوع)

هدف اولیه تست مدفوع برای بررسی خون پنهان، ردیابی بیماری در مراحل اولیه است. FOBT به بررسی هم (Heme) در مدفوع پرداخته و به صورت سالیانه به افراد حداقل 50 ساله ای که در معرض ریسک متوسط CRC قرار دارند توصیه می شود. نتایج یک مطالعه بزرگ کلینیکال ترایال در سال 1990 حاکی از این است که غربالگری gFOBT می تواند سبب کاهش مرگ در اثر CRC به میزان 15-30% و همچنین کاهش متوسط بروز بیماری به میزان 17-20%  نسبت به موارد غربالگری نشده شود. اصول راهبردی کنونی استفاده از gFOBT حساس را ترجیح داده هر چند هیچ مطالعه قدرتمندی که حاکی از کاهش مرگ در اثر CRC به دنبال استفاده از این روش خاص از FOBT باشد، وجود ندارد. روش gFOBT بر مبنای فعالیت پراکسیدازی بین heme و guaiac استوار است که سبب تولید میزان زیادی از محصولات جانبی می شود. این آزمایش تحت تاثیر فاکتور های گوناگونی از جمله رژیم غذایی روزانه قرار می گیرد که از خونریزی قسمت های فوقانی و تحتانی دستگاه گوارش قابل تشخیص نیست. محدودیت خاص رژیم غذایی و تعداد نمونه های متعدد (3 عدد) از مدفوع می تواند سبب کاهش تطابق بیمار باgFOBT  نسبت به FIT شود.

 

• Fecal Immunochemical Tests, FIT (تست های ایمونوشیمیایی مدفوع)

سبب بررسی هموگلوبین در مدفوع می شود و به صورت هر ساله به افراد حداقل 50 ساله ای که در معرض ریسک متوسط CRC قرار دارند توصیه می شود. FIT به ردیابی پروتئین گلوبین در مدفوع پرداخته و ویژه خونریزی از بخش های تحتانی دستگاه گوارش می باشد زیرا که خون حاصل از خونریزی بخش فوقاتی دستگاه گوارش در مسیر خود تا کولون کاملا تجزیه شده و قابل ردیابی نخواهد بود. عملکرد این تست در افراد بالغ بدون علائم و با ریسک متوسط به خوبی مطالعه شده است. یک مطالعه متاآنالیز مربوط به 19 کارآزمایی حاکی از بود که حساسیت (Sensitivity) برای CRC حدود 0.79  و اختصاصیت (Specificity) کلی حدود  0.94 بوده است. FIT به سبب حساسیت و اختصاصیت قابل قبول آن به علاوه هزینه اندک 10-50$ به ازای هر آزمایش، رایج ترین روش برای غربالگری CRC در جهان است. FIT می تواند به عنوان یک تست کمی و یا کیفی نیز معرفی شود.

رایج ترین تست کیفی Colloidal gold immunochromatographic strip test نیاز به تجهیزات خاصی نداشته و تحلیل نتایج بسته به تشخیص باند های خاصی می باشد. در مقابل تست کمی نیاز به یک دستگاه اتوماتیک جهت پردازش نمونه و تعیین میزان رنگ دارد که از مزایای آن بررسی حجم عظیمی از نمونه ها بوده و به علاوه سبب تعیین یک حد مشخص جهت رفع نیاز جمعیت مورد استفاده می شود. عملکرد تست های کمی و کیفی FIT بسیار متفاوت بوده به طوری که حساسیت تست های کمی پایین می باشد.

 

• DNA مدفوعی

ردیابی DNA غیر نرمال و مارکرهای اپی ژنتیکی در ضایعات کولورکتال بر اساس لایه برداری طبیعی سلول های سرطانی یا پیش سرطانی دستگاه گوارشی می باشد. یک آزمایش FIT چندهدفی و تست DNA مدفوعی از طرف سازمان جهانی غذا و دارو به عنوان روش غربالگری CRC تائید شده است. این آزمایش مجموعه ای از تست FIT برای تشخیص خون پنهان و روش های مولکولی به منظور تشخیص موتاسیون های KRAS، NDRG4 های غیرطبیعی و متیلاسیون BMP3 و وجود B-actin در نمونه های مدفوع می باشد. طبق آزمایشی که در سال 2014 انجام شد و در آن افراد به صورت تصادفی تحت آنالیز DNA مدفوع یا FIT به منظور غربالگری CRC قرار گرفتند، نشان داده شد که حساسیت آنالیز DNA مدفوع به میزان چشمگیری از FIT در CRC (94% در برابر74%)، پولیپ های پیشرفته با درجه بالای دیسپلازی (69.2%در برابر46.2%)، پولیپ های دندانه دار چسبیده (42.4% در برابر 5.1%) بالاتر است. نتایج مثبت کاذب در آنالیز DNA حدود 14% است که نسبت به حالت مشابه در FIT (5.1%) بیشتر می باشد که منجر به انجام تعداد زیادی از کولونوسکوپی های غیرضروری می شود. آنالیز DNA مدفوع هر 3 سال یک بار توصیه می شود. این برهه زمانی نشان می دهد که تست DNA نسبت به FIT بسیار قابل اطمینان تر است. حساسیت بالای تست برای ردیابی CRC و ضایعات پیش سرطانی جهت استفاده در فرآیند غربالگری بسیار مفید است اما بزرگترین مانع که از استفاده گسترده آن جلوگیری می کند هزینه 599$ به ازای هر آزمایش است.

 

 

 

تست های مرتبط با خون

• بررسی متیلاسیون ژن SEPT9 پلاسمایی

بسیاری معتقدند که در آینده، تست های غربالگری سرطان یک آزمایش ساده خون خواهد بود. بررسی متیلاسیون ژن SEPT9 پلاسمایی که به تازگی توسط سازمان جهانی غذا و دارو تائید شده است، تنها آزمایش خونی به جهت غربالگری CRC می باشد که به صورت تجاری انجام می شود. گزارشات در رابطه با عملکرد تست SEPT9 در جمعیت های کوچک است. این مطالعات میزان حساسیت 36.3- 95.6% با اختصاصیت 81.5- 99% را برای CRC نشان می دهد. تنها یک مطالعه (PRESEPT trial) دستورالعملی را در جمعیتی با ریسک متوسط ارائه می دهد. محققان در این مطالعه حساسیت 48.2- 68.2%  و اختصاصیت 80- 91.5% را گزارش کرده اند. این آزمایش ضایعات پیشرفته را شناسایی نکرده و بنابراین برای ردیابی آدنوما مناسب نمی باشد. هر چند ویژگی های این تست با ویژگی های تست های بر پایه مدفوع قابل مقایسه نمی باشد اما تطابق زیادی در غربالگری نشان می دهد. در یک گزارش 97%  از بیمارانی که انجام کولونوسکوپی را نپذیرفته بودند، روشی غیر تهاجمی را برگزیدند و 83% از این افراد SEPT9 را به سبب راحتی آن و اتلاف زمان کمتر انتخاب کردند. هزینه این تست حدود 170$ بوده که مابین هزینه FIT و تست های مدفوعی قرار می گیرد اما بیمه ها همیشه این هزینه را پوشش نمی دهند.

 

CT colonography

تصاویر 2 و 3 بعدی از کولون ایجاد می کند. هر چند این تست از انواع غیر تهاجمی است اما نیازمند آماده سازی روده جهت حذف مدفوع و پاک سازی با هوا یا دی اکسید کربن می باشد. همچنین عکس برداری سبب مواجه شدن بیمار با دوز اندکی از پرتو ها می گردد که میزان آن از میزان پرتو های پرواز هوایی کم تر است. این روش معمولا به بیمارانی توصیه می شود که کولونوسکوپی آن ها ناقص بوده و یا انجام آن را نپذیرفته اند و یا اینکه بیمار دارای ریسک فاکتور های بیشتری برای CRC است. در برخی دستورالعمل ها CTC به صورت هر 5 سال یک بار اجرا می شود. هیچ مطالعه ای تا کنون نشان از کاهش ابتلا به CRC و یا کاهش نرخ مرگ و میر آن پس از CTC نبوده است.

 

نتیجه گیری

غربالگری CRC سبب کاهش نرخ ابتلا به بیماری و کاهش مرگ و میر ناشی از آن می شود. در کنار روش های تهاجمی مانند اندوسکوپی، روش های غیر تهاجمی یاد شده بسیار موثر می باشند. به منظور افزایش تطابق با غربالگری CRC و رسیدن به هدف، انجمن سرطان آمریکا که اشاره شده 80% از بیماران تا سال 2018 برای CRC غربالگری خواهند شد، پزشکان باید در رابطه با مزایا و معایب هر تست با بیماران خود مشاوره کنند تا بیماران از قدرت انتخاب خود برای تطابق بیشتر استفاده نمایند.

 

منبع:

 J. Smith; Samadder N. Jewel. Noninvasive Screening Tests for  Colorectal Cancer. Gastroentology and Endoscopy news. March 2017.