گاهی چند قلویی در اثر تقسیم توده امبریونیک و ایجاد دو یا چند جنین ایجاد می شود. در این صورت جنین ها همسان یا مونوزیگوت هستند. در تمام موارد حامل چند زیگوتی هر جنین کیسه آمنیون، کوریون و جفت جدا دارد (پلی کوریونیک)، در حالی که در حاملگی های مونوزیگوت ممکن است همه جنین ها یک جفت (مونوکوریون)، یا یک کیسه آمنیون (مونوآمنیون) داشته باشند و یا حتی ارگان های جنینی مشترک داشته باشند (دو قلوهای بهم چسبیده یا سیامی). در یک سوم دو قلوهای مونوزیگوت تقسیم توده جنینی در فاصله سه روز از لقاح انجام می شود و منجر به ایجاد جفت و کیسه آمنیون جدا می شود (دی کوریون- دی آمنیون؛ شکل1 ) در صورت جدا شدن بعد از روز سوم ارتباط عروقی بین دو جفت وجود دارد (مونوکوریون)، جدا شدن بعد از روز نهم منجر به ایجاد مونوکوریون- مونوآمنیون می شود و بعد از روز دوازدهم باعث تشکیل دو قلوهای بهم چسبیده می شود.

 

اپیدمیولوژی

بطور کلی یک درصد حاملگی ها، دو قلو هستند. از این تعداد دو سوم دی زیگوت و یک سوم مونوزیگوت هستند. شیوع دو قلویی دی زیگوت در نژادهای مختلف متفاوت است. بطوری که در بعضی مناطق آفریقا، ٥ برابر بیشتر و در بعضی مناطق آسیایی نصف می باشد. از عوامل دیگر مؤثر بر شیوع دو  قلویی می توان سن مادر ( ٢ درصد در ٣٥سالگی)، پاریتی ( ٢ درصد بعد از چهار حاملگی) و نوع حاملگی ( ٢٠ درصد در صورت القای تخمک گذاری) را نام برد.
نژاد، سن مادر و پاریتی اثری بر شیوع دو قلویی مونوزیگوت ندارند ولی در صورت القای حاملگی و لقاح خارج رحمی (IVF)،  احتمال چند قلویی مونوزیگوت دو تا سه برابر افزایش می یابد. اگر چه علت آن کاملا مشخص نیست ولی بنظر می رسد بدلیل تغییرات ایجاد شده در  زوناپلوسیدا (Zona pellucida) باشد. در بیست سال اخیر، میزان دو قلویی- بخصوص دی زیگوت- افزایش یافته است. حدس زده می شود که حدود یک سوم این افزایش بدلیل تأخیر حاملگی و افزایش سن مادر هنگام حامگلی باشد، ولی عمدتاٌ بدلیل استفاده از روشهای (ART) Assisted Reproductive Techniques می باشد.

شکل ١ . در دو قلوهای مونوزیگوت، جدا شدن در سه روز اول بعد از لقاح منجر به حاملگی دی کوریون، بین روزهای سوم و نهم منجر به مونوکوریون - دی آمنیون و بین روز نهم و دوازدهم منجر به مونوکوریون، مونوآمینون می شود. جدایی بعد از روز دوازدهم منجر به دو قلوهای بهم چسبیده می شود.

 

تعیین زیگوسیتی و کوریونیسیتی

زیگوسیتی فقط با مطالعه DNA امکان پذیر است. برای مطالعه DNA باید  ،CVS آمنیوسنتز  یا کوردوسنتز انجام داد. جهت تعیین کوریونیسیتی می توان از سونوگرافی – باتوجه به جنس جنین ها، تعداد جفت و خصوصیات غشای بین دو جنین - استفاده کرد .
دو جنس مخالف نشاندهنده د ی زیگوت و بنابراین دی کوریون می باشد، ولی حدود یک سوم جنین های دو قلو، هم جنس هستند که می توانند دی زیگوت یا مونوزیگوت باشند. در این حالت اگر دو جفت جدا وجود داشته باشد، حاملگی دی زیگوت است. با این حال در خیلی از موارد، جفت ها بهم چسبیده اند و بنابراین تشخیص مشکل است. در جنین های دی کوریون ، غشای بین دوجنین شامل یک غشای کوریون مرکزی در وسط و دو غشای آمنیون در طرفین آن می باشد. در حالی که جنین های مونوکوریون فقط توسط دو غشای آمنیون از هم جدا می شوند . بهترین راه برای تشخیص کوریونیسیتی، استفاده از سونوگرافی در  هفته های ٩ - ٦ حاملگی است . در دوقلویی دی کوریون، یک غشای ضخیم مانند سپتوم بین دو کیسه آمنیون دیده می شود. این غشا به مرور زمان نازک تر می شود، ولی در محل اتصال به جفت ضخیم تر است و بصورت یک مثلث براحتی دیده می شود . این بافت مثلثی را نشانه لامبدا (Lamda sign)  می نامند. ارزیابی غشای بین دو جنین در سونوگرافی ١٤-١١ هفتگی و وجود یا عدم وجود نشانه  لامبدا(شکل ٢ )، یک روش مطمئن برای تعیین کوریونیسیتی می باشد. با پیشرفت حاملگی لایه کوریون بین غشاهای آمنیون از بین می رود و دیدن نشانه لامبدا مشکل تر می شود. تا بیست هفتگی فقط ٨٥ درصد حاملگی های دی کوریون نشانه لامبدا را دارند. بنابراین ندیدن نشانه لامبدا در هفته بیست و بعد از آن به منزله مونوکوریون بودن نیست و نمی تواند احتمال دی کوریون بودن را رد کند. ولی از آنجایی که در دوقلوهای مونوکوریون نشانه لامبدا وجود ندارد، دیدن نشانه لامبدا در هر سن حاملگی به منزله دی کوریون بودن است.

شکل ٢ . تظاهر سونوگرافیک دوقلوهای مونوکوریون(چپ) و دی کوریون(راست) در ١٢ هفتگی.توجه کنید که در هر دو مورد یک جفت وجود دارد ولی در دی کوریون گسترش جفت بین دو غشا (نشانه لامبدا ) وجود دارد.

 

کوریونیسیتی و عوارض حاملگی

سقط جنین

در حاملگی های تک قلو در صورت زنده بودن جنین در سونوگرافی  ١١ -١٤ هفتگی، احتمال سقط جنین قبل از بیست و چهار هفتگی حدود یک درصد است. میزان از دست دادن جنین در دوقلوهای دی کوریون،حدود دو درصد و در
 مونوکوریون تقریباً ١٠ درصد است میزان بالای مورتالیته در حاملگی های مونوکوریون بدلیل سندرم ترانسفوزیون بین قل ها شدید و زودرس می باشد. کاهش این میزان بالای مورتالیته دو قلوها میسر نمی شود مگر با تعیین کوریونیسیتی در اوایل حاملگی، بااستفاده از سونوگرافی  11- 14 هفتگی، مراقبت دقیق و درمان مناسب با کوآگولاسیون عروق مشترک جفت با لیزر اندوسکوپیک در موارد  TTTS شدید.

 

 مرگ و میر پری ناتال

مرگ و میر پری ناتال در دو قلوها پنج برابر تک قلوهاست. دلیل عمده این افزایش مورتالیته، عوارض مربوط به نارسی می باشد و در دو قلوهای مونوکوریون ( ٥ درصد ) بیشتر از دی کوریون ( ٢ درصد) است. در دو قلوهای مونوکوریون،  TTTS  علت افزایش  مورتالیته می باشد.

زایمان زودرس

مهمترین عارضه همه حاملگی ها زایمان قبل از ترم بخصوص قبل از هفته ٣٢ می باشد. تقریباً همه جنین هایی که قبل از ٢٤ هفتگی بدنیا می آیند، می میرند و تقریباً همه جنین های متولد شده بعد از ٣٢ هفتگی، زنده می مانند . درصورت تولد بین ٢٤ و ٣٢ هفتگی، احتمال مرگ نوزادی و ناتوانی زیاد است. احتمال زایمان بین ٢٤ و ٣٢ هفتگی در حاملگی های تک قلو حدود یک درصد، در دو قلوهای دی کوریون ٥ درصد و در دو قلوهای مونوکوریون ١٠ درصد می باشد.

 

محدودیت رشد

شیوع وزن کمتر از صدک پنجم در حاملگی های  تک قلو پنج درصد ،در دو قلوهای دی کوریون، ٢٠ درصد و در مونوکوریون، ٣٠ درصد می باشد بعلاوه احتمال  محدودیت رشد هر دو جنین در دو قلوهای دی کوریون تقریباٌ ٢  درصد و در مونوکوریون ٨ درصد می باشد.
در حاملگی های تک قلو، ژنتیک و عملکرد جفت دو فاکتور اصلی تعیین کننده رشد جنین هستند. در دو قلوهای مونوکوریون، این دو فاکتور برای هر دو جنین یکسان است. بنابراین  احتمالا اختلاف رشد دو جنین در دو قلوهای مونوکوریون بدلیل عدم تقسیم مساوی توده سلولی اولیه و یا جریان خون نامتعادل بدلیل ارتباط عروق جفت می باشد. از آنجائی که حدود ٩٠ درصد حاملگی هایدی کوریون، دی زیگوت هستند، اختلاف سایز در دو قلوهای دی کوریون بدلیل تفاوت ژنتیک و عملکرد جفت می باشد.

 

پری اکلامپسی

شیوع پری اکلامپسی در حاملگی های دو قلو تقریباٌ چهار برابر بیشتر از حاملگی های تک قلو می باشد، ولی تفاوت عمده ای بین دو قلوهای دی کوریون و مونوکوریون وجود ندارد

 

مرگ یک جنین

مرگ یک جنین در حاملگی دو قلو ممکن است عوارضی برای جنین دیگر داشته باشد. نوع و میزان این عوارض بستگی به کوریونیسیتی دارد. در حاملگی های تک قلو، مرگ جنین و ماندن آن در رحم  ممکن است منجر به  DIC  مادر شود، ولی در حاملگی های دو قلو این عارضه خیلی نادر است. در حاملگی های دی کوریون با آزاد شدن سیتوکین ها و پروستاگلاندین ها از جفت جنین مرده، احتمال زایمان زودرس جنین زنده افزایش می یابد. در این  موارد در دو قلوهای دی کوریون احتمال مرگ یا ناتوانی ذهنی و 5-10 درصد است در حالی که در دو قلوهای مونوکوریون این احتمال حداقل ٣٠ درصد می باشد. این میزان بالا بدلیل اپیزودهای کاهش فشار خون و همچنین زایمان پره ترم  می باشد. خونریزی از جنین زنده به درون جفت و جنین مرده،علت دوره های حاد کاهش فشار خون است.تزریق خون داخل رحم در طول ٢٤ ساعت اول بعد از مرگ یک جنین ممکن است از مرگ جنین دیگر جلوگیری کند.

 

نقایص ساختمانی

نقایص ساختمانی در حاملگی های دو قلو به دو گروه تقسیم می شوند. یکسری نقایصی هستند که در حاملگی های تک قلو نیز اتفاق می افتند و یکسری عوارضی هستند که منحصر به حاملگی های دو قلو می باشند، این عوارض فقط در حاملگی های مونوزیگوت دیده می شوند. در مورد هر نقصی ممکن است هر دو جنین به یک شدت دارای یک نقص باشند یا شدت و نوع نقص در جنین ها متفاوت باشد و یا فقط یک جنین دچار ناهنجاری باشد. شیوع نقایص ساختمانی بر اساس تعداد جنین در دو قلوهای دی زیگوت با حاملگی های تک قلو یکسان است، در حالی که در حاملگی های مونوزیگوت ٣ - ٢ برابر بیشتر است . وجود همزمان یک نقص در هر دو جنین شایع نیست و تقریباٌ در ١٠ درصد حاملگی های دی کوریون و ٢٠ درصد حاملگی های مونوکوریون  دیده می شود. در صورت وجود نقص ساختمانی در یک جنین،  می توان     fetocide برخورد کرد یا با  expectant انتخابی، جنین غیر طبیعی را از بین برد.در مواردی که ناهنجاری کشنده نیست ولی باعث ناتوانی جدی می شود، باید والدین در مورد احتمال داشتن بچه ناتوان و همچنین ریسک از دست دادن جنین نرمال در اثر fetocide تصمیم  بگیرند. در صورتی که ناهنجاری کشنده است، بهتر است برای جلوگیری از عارضه از دست دادن جنین  ، نرمال با  fetocide این کار انجام نشود، مگر اینکه وجود جنین غیر طبیعی در رحم، بقای جنین نرمال را تهدید کند. در حاملگی های دی کوریون می توان با تزریق کلرور پتاسیم به  داخل قلب fetocide  را انجام داد. در حالی که در حاملگی های مونوکوریون باید عروق بند ناف را بست.

 

سندرم ترانسفوزیون بین قل ها (TTTS)

در دو قلوهای مونوکوریون، آناستوموزهای عروقی بین جفت ها وجود دارد که باعث ایجاد ارتباط بین گردش خون دو جنین می شود . این آناستوموزها ممکن است شریان ی- شریانی، شریانی- وریدی و یا وریدی - وریدی باشند . مطالعات آناتومیک نشان داده اند که آناستوموزهای شریانی- وریدی در عمق جفت هستند ولی تمام عروق تغذیه کننده سطحی هستند. تقریباٌ در ٣٠ درصد حاملگی های مونوکوریون، بدلیل ارتباط شریانی- وریدی بین میزان خون رسیده به جنین ها عدم تعادل وجود دارد و باعث تبدیل یک  جنین به دهنده (Donor)  و جنین دیگر به گیرنده (recipient) می شود. بدین ترتیب سندرم TSTT ایجاد می شود. در نیمی از موارد این سندرم شدید است.
بیماری شدید با ایجاد پلی هیدرامنیوس در ١٦- ٢٤ حاملگی ظاهر می شود. یافته های پاتوگنومیک TTTS  شدید در سونوگرافی وجود مثانه بزرگ و پلی هیدرامنیوس در جنین گیرنده پلی اوریک (Polyuric) و ندیدن مثانه و الیگوهیدارمنیوس شدید و جنین Stuck در جنین دهنده انوریک  (Anuric) می باشد.  این جنین بدلیل انهیدرامنیوس در غشا کلاپس شده، بصورت بی حرکت در لبه جفت یا دیواره رحم  ثابت شده است (شکل ٣).

شکل ٣. سندرم TTTS شدید در هفته 20 حاملگی.در جنین گیرنده پلی هیدرامنیوس وجود دارد. جنین دهنده با غشای کلاپس شده و بدون مایع آمنیون به جفت چسبیده است.

تشخیص زود هنگام TTTS 

تغییرات همودینامیک در TTTS شدید ممکن است در سونوگرافی ١١- ١٤ هفتگی با افزایش  NT در یک یا هر دو جنین تظاهر کند . در دو قلوهای مونوکوریون شیوع افزایش NT در سونوگرافی هفته های  ١١ -١۴ در مواردی  که بعداٌ دچار TTTS می شوند، حدود ٣٠ درصد است، در حالی که در جنین هایی که به  TTTS مبتلا نمی شوند، ١٠ درصد است. یک یافته زود هنگام دیگر TTTS شدید در سونوگرافی، غیر طبیعی بودن داپلر مجرای وریدی جنین گیرنده است. اختلاف  CRL بین دو جنین پیش بینی کننده ایجاد TTTS نیست.
تاخوردگی  (Folding) غشای بین دو جنین یک یافته زود هنگام از تفاوت میزان مایع آمنیون بین دو جنین می باشد (شکل ٤). تقریباٌ در ٣٠درصد دو قلوهای مونوکوریون در هفته های 15-17 Folding غشا وجود دارد و در نیمی از این موارد ( ١٥ درصد از کل ) منجر به پلی هیدرامنیوس- انهیدرامنیوس بدلیل TTTS شدید می شود. در ١٥ درصد بقیه متوسط  TTTS ، با اختلاف در میزان مایع آمنیون و سایز جنین ها در طول حاملگی وجود دارد. در دو سوم دو قلوهای مونوکوریون، folding غشا وجود ندارد و در این حاملگی ها، خطر سقط یا مرگ پری ناتال بدلیل TTTS افزایش نمی یابد.

 

شکل ٤. دو قلوی مونوکوریون در هفته ١٦ که دچار TTTS زود هنگام شده اند Folding غشا به طرف کیسه آمنیون گیرنده و افزایش اکوژنیسیتی مایع آمنیون دهنده دیده می شود.

TRAP (کاردیا) 

بدترین تظاهر  TTTS که تقریباٌ در یک درصد حاملگی های مونوزیگوت دیده می شود acardiac   twining است. این اختلال Twin Reversed  Arterial Perfusion (TRAP)نامیده می شود . مکانیسم آن، اختلال پرفوزیون عروقی و تکامل جنین گیرنده بدلیل آناستوموز شریانی - شریانی با جنین دهنده( جنین پمپ) می باشد. حداقل ٥٠ درصد جنین های دهنده بدلیل احتقان قلبی و یا زایمان پره ترم زودرس (کمتر از ٣٢ هفته) بعلت پلی هیدرامنیوس می میرند. تقریباًهمه جنین های گیرنده بدلیل آنومالی های متعدد همراه می میرند. درمان پری ناتال شامل بستن جریان خون جنین آکاردیا توسط دیاترمی بند ناف با هدایت سونوگرافی یا کوآگولاسیون عروق بند ناف در شکم جنین آکاردیا با لیزر می باشد . این درمان در هفته ١٦ انجام می شود.

 نقایص کروموزومی در حاملگی چند قلویی

در حاملگی های چند قلو بدلایل زیر تشخیص پری ناتال نقایص کروموزومی مشکل تر از حاملگی تک قلو می باشد:
- اولا ممکن است نتایج تست های تهاجمی مطمئن نباشد و ریسک سقط بیشتر است.
- دوماٌ ممکن است یک جنین دارای ناهنجاری باشد و در این موارد یک روش درمانی fetocide انتخابی است. fetocide  انتخابی ممکن است منجر به سقط خودبخود یا تولد پره ترم جنین دیگر حتی تا چند ماه بعد از fetocide انجام شود . احتمال این عوارض بستگی به سن حاملگی هنگام انجام  fetocide دارد. در صورت انجام fetocide بعد از هفته  ١٦ ، خطرات سه برابر بیشتر است. همچنین ارتباط معکوسی بین سن حاملگی هنگام انجام fetocide و سن حاملگی هنگام تولد وجود دارد.
با آمنیوسنتر می توان بخوبی کاریوتیپ هردو جنین را تعیین کرد. احتمال از دست دادن جنین بدلیل آمنیوسنتز حدود ٢ درصد است. با  CVS این احتمال حدود یک درصد است ولی در یک درصد موارد ممکن است بدلیل گرفتن نمونه از یک جفت یا مخلوط شدن نمونه ها، تشخیص اشتباه باشد. مزیت اصلی CVS این است که نتیجه زودتر آماده می شود .  در صورت لزوم Fetocide  زودتر وانجام می شود.
 

منبع: فصل 4 کتاب سونوگرافی 11-14 هفتگی