فرآیند هموستاز خون

زمانیکه یک رگ یا بافت جراحت پیدا کرده و شروع به خونریزی کند، یک فرآیند به نام هموستاز شروع می شود تا لخته خون ایجاد شده و خونریزی متوقف گردد. این فرآیند باعث تولید رشته های پروتئینی به نام فیبرین می شود که به یکدیگر متصل شده و شبکه فیبرین تولید می گردد. شبکه فیبرین به همراه پلاکتها، باعث تولید لخته و در نهایت موجب قطع خونریزی محل آسیب دیده می گردند. هنگامی که منطقه جراحت التیام پیدا کرد باید از روند تولید لخته جلوگیری شود و لخته تولید شده به فرم محلول تبدیل شود، بدن از آنزیمی به نام پلاسمین جهت تبدیل لخته (ترومبوز) به قطعات کوچک تر استفاده می کند تا بتواند لخته تشکیل شده را از بین ببرد. قطعاتی از فیبرین فروپاشی شده تولید  FDP (محصولات تخریب فیبرین) را که شامل قطعه های مختلف فیبرین متصل به یکدیگر است را تولید می کنند. یکی از محصولات نهایی فیبرین تولید شده، D-dimer است که می تواند در هنگام نمونه گیری در نمونه خون اندازه گیری شود. سطح D-dimer در خون می تواند در صورتی که شکل گیری و تجزیه لخته های خون در بدن وجود دارد افزایش یابد.

آزمایش D-dimer

برای فردی که در معرض خطر کم یا متوسط لخته شدن خون (ترومبوز) و یا آمبولی ترومبوز قرار دارند، توانایی آزمایش D-dimer این است که می تواند در موارد اورژانسی احتمال حضور لخته را تعیین کند. آزمون D-dimer منفی (سطح D-dimer زیر آستانه پیش تعیین شده) نشان می دهد که احتمال وجود ترومبوز بسیار پایین است. با این حال، آزمایش مثبت D-dimer نمی تواند پیش بینی کند که آیا لخته وجود دارد یا خیر و  انجام تست های بیشتری مورد نیاز است.

عوامل و شرایط متعددی در ارتباط با تشکیل لخته غیر طبیعی در خون وجود دارد. یکی از رایج ترین آن ها ترومبوز ورید عمقی (DVT) است که شامل تشکیل لخته در رگهای عمیق درون بدن، اغلب در پاها است. این لخته ها ممکن است بسیار بزرگ شوند و باعث متوقف شدن جریان خون در پاها و تورم، درد و آسیب بافتی شوند. ممکن است یک قطعه لخته شکسته شده و به قسمت های دیگر بدن منتقل گردد. این "آمبولیس" می تواند در ریه ها قرار گیرد و باعث آمبول ریوی یا آمبولی (PE) گردد. آمبولیسم ریوی به علت DVT باعث  مرگ و میرسالیانه 300000 نفر در ایالات متحده است.

معمولا تشکیل لخته در رگهای پا ایجاد می شود ممکن است در سایر نقاط نیز ایجاد شوند. اندازه گیری D-dimer می تواند برای کمک به تشخیص لخته در هر یک از قسمت های بدن مورد استفاده قرار گیرد. به عنوان مثال تشکیل لخته شدن در شریان های عروق کرونر منجر به انفارکتوس میوکارد (حملات قلبی) می شود. تشکیل لخته ممکن است بر روی پوشش قلب یا دریچه های آن، به ویژه هنگامی که قلب ضعیف و نامنظم (فیبریلاسیون دهلیزی) کار می کند و یا زمانی که دریچه های آن آسیب دیده است، شکل گیرد. در نتیجه تنگی و آسیب ناشی از آترواسکلروز، لخته شدن در شریانهای بزرگ نیز می تواند به وجود آید. قطعاتی از این لخته ها ممکن است کنده شده و باعث ایجاد آمبولی شوند برای مثال عروق در یک عضو دیگر، مانند مغز (باعث سکته مغزی) یا کلیه ها، مسدود می گردد.

اندازه گیری D-dimer همچنین ممکن است به همراه سایر آزمایش ها جهت کمک به تشخیص انعقاد داخل عضلانی منتشر شده (DIC) باشد. DIC شرایطی است که عوامل تشکیل لخته فعال می شوند و سپس در سراسر بدن منتشر می گردند که باعث ایجاد تعداد زیادی لخته در خون می گردد. این یک بیماری پیچیده و گاهی اوقات تهدید کننده زندگی است که می تواند از شرایط مختلفی از جمله جراحی، سپسیس، گزش مارهای سمی، بیماری کبد و پس از زایمان ایجاد شود. سطح D-dimer معمولا در DIC بسیار بالا است.

 

از این تست چگونه استفاده می شود؟

تست D-dimer برای کمک به جلوگیری از وجود لخته نامناسب (ترومبوز) استفاده می شود. برخی از شرایطی که آزمون D-dimer برای کمک به رد کردن آن ها استفاده می شود عبارتند از:

•  ترومبوز ورید عمقی (DVT)

•  آمبولی ریه (PE)

•  سکته مغزی

این آزمایش برای تعیین اینکه آیا آزمایش های لازم برای تشخیص بیماری ها و شرایطی که باعث بروز هیپوکوآواگولاسیون می شوند یا مستعد به لخته شدن نادرست وجود دارد، مورد استفاده قرار می گیرد. سطح D-dimer برای کمک به تشخیص انعقاد داخل عضلانی منتشر شده (DIC) و برای نظارت بر اثربخشی درمان DIC استفاده می شود.

 

چه زمانی این تست درخواست می گردد؟

تست D-dimer اغلب زمانیکه فردی با علائم حاد وارد ارژانس می شود درخواست می گردد، و زمانیکه که بیمار دارای علائم ترومبوز  ترومبوز ورید عمقی است مانند موارد زیر D-dimer از سوی پزشک درخواست داده می شود:

• درد پا، معمولا در یک پا

• تورم پا، ادم

•  تغییر رنگ پا

 

بیماری که علائم آمبولی ریه را دارد مانند:

• ضعف ناگهانی تنفس، تنفس سخت

• سرفه، خونریزی (خون موجود در خلط)

•  درد قفسه سینه مربوط به ریه

•  ضربان سریع  قلب

D-dimer به خصوص هنگامی مفید است که پزشک متخصص تشخیص دهد که موردی غیر از ترومبوز ورید عمقی یا آمبولی ریه باعث ایجاد علائم شده است. این روش سریع و غیر تهاجمی، کمک می کند تا انسداد غیرطبیعی یا بیش از حد تشخیص داده شود. هنگامی که یک فرد علائم انعقادی داخل عضلانی (DIC) مانند خونریزی لثه، تهوع، استفراغ، درد شدید عضلانی و شکمی، تشنج و کاهش تولید ادرار را داشته باشد، ممکن است آزمایش D-dimer همراه با PT، PTT ، فیبرینوژن و شمارش پلاکت ها برای کمک به تشخیص بیماری و همینطور در فواصل زمانی مختلف جهت مونیتورینگ درمان درخواست شود.

 

نتایج به دست آمده از اندازه گیری D-dimer به چه معناست؟

نتیجه طبیعی یا منفی D-dimer (سطح D-dimer زیر آستانه از پیش تعیین شده) به این معنی است که فرد مورد آزمایش در شرایط فیزیولوژیکی تشکیل لخته وجود ندارد. اکثر پزشکان متخصص معتقدند که D-dimer منفی برای افرادی که در معرض خطر ابتلا به ترومبوز در حد کم و متوسط هستند معتبر و مفید است.

نتیجه مثبت D-dimer ممکن است نشان دهنده وجود یک سطح غیر طبیعی از محصولات تخریب فیبرین باشد. که نشان می دهد تشکیل لخته خون (ترومبوز) و از هم پاشیدگی لخته ها در بدن ممکن است وجود داشته باشد، اما محل یا علت تشکیل لخته را مشخص نمی کند و می تواند به علت ترومبوآمبولی وریدی (VTE) یا انعقاد داخل عضلانی (DIC) باشد. به طور معمول، سطح D-dimer در DIC بسیار بالا است.

با این حال، D-dimer بالا همیشه نشان دهنده حضور لخته نیست، زیرا تعدادی از عوامل دیگر می تواند باعث افزایش سطح آن شوند. سطح بالینی ممکن است در شرایطی که فیبرین تشکیل و سپس شکسته شده، مانند عمل جراحی، تروما، عفونت، حمله قلبی، و برخی از سرطانها یا شرایطی که فیبرین به طور طبیعی حذف نشده، مانند بیماری کبد، دیده شود. بنابراین، D-dimer به طور معمول برای رد کردن VTE در بیماران بستری (در حالت بستری) استفاده نمی شود.

فیبرین در دوران بارداری تشکیل شده و شکسته می شود، به طوری که ممکن است منجر به افزایش سطح D-dimmer شود. با این حال، اگر DIC در یک زن باردار یا بعد از زایمان مشکوک باشد، ممکن است از آزمون D-dimer همراه با PT، PTT، فیبرینوژن و تعداد پلاکتها برای تشخیص وضعیت او استفاده شود. اگر دارای DIC باشد سطح D-dimer آن بسیار بالا خواهد بود.

D-dimer به عنوان یک آزمون تکمیلی جهت تشخیص مورد استفاده قرار می گیرد. با وجود اینکه D-dimer یک آزمایش حساس است اما تست اختصاصی نیست. هر دو سطح افزایش یافته و طبیعی D-dimer ممکن است نیاز به پیگیری داشته باشد و جهت تشخیص نیاز به انجام آزمایشات تکمیلی وجود دارد. افراد D-dimer مثبت و کسانی که دارای ریسک متوسط یا شدید DVT هستند نیاز به بررسی بیشتر با تصویربرداری تشخیصی دارند و هنگامی که برای مونیتورینگ درمان DIC استفاده شود کاهش آن نشان دهده موثر بودن درمان است در حالی که افزایش سطوح ممکن است نشان دهد که نوع درمان به کار برده شده موثر واقع نشده است.

 

• موارد بالینی دیگر:

غلظت D-dimer در افراد مسن افزایش می یابد جواب مثبت کاذب ممکن است در افرادی که فاکتور روماتوئید (RF) بالایی دارند مشاهده شود.  

روشهای مختلفی برای ارزیابی D-dimer وجود دارد. آن چیزی که در حال حاضر در اکثر آزمایشگاه های تشخیص پزشکی مورد استفاده قرار می گیرد اندازه گیری کمی این تست می باشد.

 

منابع:

 

A Wakai, A Gleeson, D Winter, Role of fibrin D-dimer testing in emergency medicine, Emerg Med J 2003;20:319–325.

Harrison KA, Haire WD, Pappas AA, et al. Plasma D-Dimer: a useful tool for evaluating suspected pulmonary embolus. J Nucl Med 1993;34:896–8.