هدف از انجام آزمایش های غربالگری سلامت جنین عبارت است از:

1-غربالگری و تشخیص ناهنجاری های ژنتیکی شایع مانند سندرم داون (تریزومی21) ، سندرم ادوارد (تریزومی 18)  و سندرم پاتو (تریزومی 13) .

2- تشخیص بیماری ایکتیوزیس (Ichthyosis) وابسته به کروموزوم X که با پایین بودن سطح استریول (uE3)مشخص می شود.

3- تشخیص سندرم (SLOS, Smith Lemil Optiz) ٬نارسایی غده فوق کلیه جنین به دنبال پایین بودن سطح استریول غیرکونژوگه (uE3(

4- افزایش سطح inhibin A,BhCG, AFP و یا کاهش سطح PAPP­A و یا استریول غیرکونژوگه uE3 می تواند نشانگر احتمال بروز pre­Eclampsia (مسمومیت حاملگی در سه ماهه سوم بارداری)٬رشد ناقص داخل رحمی (IUGR) و یا جدا شدن زودرس جفت (دکلمان جفت) باشد.

 5- اندازه گیری چین پشت گردن جنین (NT)٬برابر یا بالاتر از 3.5 میلی متر نشانگر خطر بالا برای ابتلا جنین به سندرم داون و یا نقایص قلبی مادرزادی است. باید به این مادران پیشنهاد شود که در هفته های ­18 20بارداری برای تهیه اکوکاردیوگرام از جنین و سونوگرافی آنومالی اسکن (تفصیلی) اقدام کنند.

6- تشخیص عوارض نامطلوب بارداری، پره اکلامپسی (فشار خون بارداری) و غیره

 

نتایج آزمایش های غربالگری به سه صورت گزارش می شود:

• ریسک کم خطر(Screen Negative(: یعنی آزمایش های غربالگری برای یک اختلال خاص(بسته به نوع و روش غربالگری) با احتمال %85 تا%95 می تواند پیش گویی کند که جنین سالم می باشد.

• ریسک بینابینی (Borderline,Intermediate): ریسک بینابینی بیشتر برای غربالگری سندرم داون(تریزومی (21 کاربرد دارد.در ریسک بینابینی لازم است خانم باردار روش های غربالگری و تشخیصی کاملتری را با توصیه و راهنمایی پزشک خود انجام دهد.این روش ها می تواند آزمایش غربالگری سه ماهه دوم و گزارش آزمایش غربالگری متوالی ، آزمایش های غربالگری پیشرفته تر مانند سل فری (هارمونی NIPT)  و یا انجام سونوگرافی آنومالی اسکن (تفصیلی) باشد.

• ریسک پرخطر (Screen Positive): یعنی آزمایش های غربالگری برای یک اختلال خاص (بسته به نوع و روش غربالگری)نشان می دهد که لازم است خانم باردار برای انجام  آزمایش های غربالگری پیشرفته تر مانند سل فری (هارمونی NIPT)  و آمنیوسنتز و CVS  به مراکز ﮊنتیک مراجعه نماید. نتایج آزمایش های تشخیصی می تواند معیار تصمیم گیری برای ختم بارداری تا پیش از هفته 19 بارداری باشد.

آزمایش غربالگری متوالی (Sequential Screening ) بهترین و کاملترین آزمایش با نرخ تشخیص حدود %95 می باشد به شرط آنکه NT&NB در هفته 12 بارداری در مرکز مجهز به سیستم های سونوگرافی با کیفیت و متخصص سونوگرافی آموزش دیده و مجرب انجام شود و در همان روز٬ خونگیری برای مرحله اول انجام شود. آزمایش غربالگری متوالی (Sequential Screening) به این ترتیب انجام می شود که با راهنمایی و مشاوره پزشک زنان و یا مامای مجرب٬خانم باردار در هفته 12 بارداری جهت انجام سونوگرافی و انجام آزمایش غربالگری متوالی و خونگیری به آزمایشگاه مراجعه می نماید.کارت نوبت برای خونگیری در هفته 15 بارداری برای خانم باردار صادر می شود. خانم باردار پس از مراجعه و خون گیری در هفته 15 بارداری٬جواب دو مرحله را در قالب پاسخ غربالگری متوالی ( Sequential Screening) حداکثر 7 روز بعد دریافت می نماید.

آزمایش های غربالگری پیشرفته تر مانند سل فری (هارمونی NIPT)  دارای بالاترین نرخ تشخیص حدود 99.9 % . کنترل میزان نتایج کاذب برای غربالگری کاذب تریزومی های شایع مانند سندرم داون (تریزومی21) ، سندرم ادوارد (تریزومی 18)  و سندرم پاتو (تریزومی 13) می باشد.

 

یک گزارش استاندارد و مطابق با معیارها و پروتکل های تایید شده چه ویژگی هایی باید داشته باشد؟

1. مقدار و عدد MOM اصلاح شده برای هر پارامتر اندازه گیری شده و هر مارکر. باید گزارش شود.

2. ­ تفسیر. مناسب و علمی برای پاسخ ها و ریسک های تعیین شده برای هر اختلال و نتایج غربالگری مثبت ومنفی باید گزارش شود.

3.  اعداد و مقادیر ریسک ها به وضوح گزارش شود.

4. ­ ارایه توصیه ها ٬ نکات و مشاوره های لازم برای پی گیری های بعدی به پزشک و اعضا گروه غربالگریارائه گردد.

5.  ­لازم است نمونه های سرم خانم باردار به مدت 18 ماه برای پیشگیری های احتمالی بعدی در شرایط استاندارد و در فریزر های 20 - نگهداری شود.

غربالگری در بارداری های چند قلو

طبق دستورالعمل های جدید کشوری مارکر NB  از گزارش سونوگرافی های غربالگری سه ماهه اول (سونوگرافی NT ) حذف شده است و بررسی NB  در غربالگری سه ماهه دوم (آنومالی اسکن) انجام می شود.

در بارداری های دوقلو انجام سونوگرافی NT&NB و آزمایش غربالگری سه ماهه اول و دوم توصیه می شود.در غربالگری دوقلوها در سه ماهه اول برای هر قل ریسک جداگانه ای محاسبه و گزارش می شود ولی در سه ماهه دوم تنها یک ریسک واحد گزارش می گردد. در بارداری سه قلو انجام سونوگرافی NT&NB ضروری است و تنها تست غربالگری٬ آزمایش کواد مارکر می باشد که با استفاده از خون مادر در سه ماهه دوم٬تنها یک ریسک برای هر سه قل گزارش می شود. خانم ها با بارداری های بیش از سه قلو (در هر سنی) باید تنها سونوگرافی NT&NB را انجام دهند و یا در صورت لزوم در هفته های 22- ­18 بارداری٬ سونوگرافی آنومالی اسکن (تفصیلی) انجام شود. آزمایش های بیوشیمیایی با استفاده از خون مادر برای بارداری های چهارقلو و بالاتر وجود ندارد.

 

یک پزشک  به چه نکاتی در برگه های غربالگری بارداری باید توجه کند ؟

1- اولین نکته ای که مانند سایر برگه های آزمایش یا هرگونه گزارش پاراکلینیک دیگر باید به آن توجه شود، مشخصات مراجعه کننده است، اول مطمئن شوید که برگه جواب متعلق به مراجعه کننده مورد نظر است، نام و نام خانوادگی و سن مراجعه کننده را کنترل کنید.

2- مطمئن شوید که سن قید شده در برگه با سن واقعی مراجعه کننده مطابقت دارد، بارها دیده شده که آزمایشگاه در گزارش سن مرتکب خطا شده و همانطور که میدانید پارامتر سن در محاسبات ریسک بسیار موثر است و اشتباه در محاسبه و ثبت سن مراجعه کننده می تواند منجر به منفی یا مثبت کاذب مازاد بر آنچه از پیش برای تستهای غربالگری متصور است، شود.

3- مطمئن شوید که آزمایشگاه پروتکل خواسته شده شما را انجام داده، مثلا به جای کواد ، تریپل انجام نشده باشد.

4- مطمئن شوید که وزن  مادر درست وارد شده باشد، چون پارامتر سن در محاسبات ریسک بخصوص برای NTD بسیار موثر است و وزن غلط منجر به محاسبه ریسک غلط می شود، البته منظورم در حد بیشتر از 3 کیلو اختلاف با وزن واقعی است وگرنه 1 یا دو کیلو خیلی تاثیری ندارد.

5 - مطمئن شوید که در قسمت سابقه بیماریها قسمت دیابت و یا سابقه داشتن فرزند یا جنین مبتلا به آنوپلوئیدی و یا NTD ، سابقه صحیحی ذکر شده باشد، توجه داشته باشید که منظور از دیابت فقط و فقط دیابت وابسته به انسولین است و دیابت حاملگی در محاسبات ریسک مهم نیست و نباید فرد مبتلا به دیابت حاملگی را در قسمت سابقه دیابت وارد نمود وگرنه باعث مثبت کاذب می شود. ضمنا سابقه آنئوپلوئیدی فقط در مورد خود باردار می باشد وگرنه داشتن برادر یا خواهر و سایر بستگان مبتلا به آنوپلوئیدی و یا حتی فرزندی که مبتلا به عقب ماندگی ذهنی بدون ابتلا به آنوپلوئیدی اصلا در محاسبات نباید لحاظ شود.

6- مطمئن شوید که در تست دابل مارکر ، پارامتر NT وارد شده و در محاسبات لحاظ شده و برای آن هم MoM گزارش شده باشد.

7 - مطمئن شوید که در تست دابل مارکر ، سن بارداری بر اساس CRL لحاظ شده باشد و نه بر اساس LMP و یا گزارش نهایی سونوگرافیست.

8 - مطمئن شوید که سن ذکر شده در برگه جواب با سن بیولوژیک فرد منطبق باشد و نه با سن شناسنامه ای ، مواردی بوده است که سن شناسنامه ای با سن بیولوژیک فرد سه یا چهار سال یا حتی بیشتر اختلاف داشته اند. بدیهی است این مسئله را باید از خود مراجعه کننده جویا شوید. در آزمایشگاه سن مراجعه کننده بر اساس تاریخ تولد وی حساب می شود و از آنجا که معمولا فرد در پاسخ به چنین سئوالی تاریخ تولد ذکر شده در شناسنامه را وارد می کند، گاه می تواند مشکلاتی ایجاد کند.

9- چنانچه مراجعه کننده شما از تخمک اهدایی استفاده کرده است، در هنگام مراجعه به آزمایشگاه این سئوال در فرم اطلاعات باید از مراجعه کننده پرسیده شود و در چنین صورتی آزمایشگاه باید سن فرد اهدا کننده تخمک را در محاسبات لحاظ کند.

10 - مطمئن شوید که چنانچه هر دو مرحله  دابل وکواد  در یک مرکز انجام شده، در پاسخ مرحله دوم آزمایشگاه باید جواب ترکیبی یا سکوئنشیال ارائه کند و مشخصه اش این است که باید همه پارامترهای سه ماهه اول و دوم باید در برگه آمده باشد و MoM های آنها محاسبه شده باشد.

11- دقت کنید که آیا علاوه بر ریسک Age only یا Population Risk یا Prior Risk، و ریسک نهایی یا  Fina Risk آیا only Biochemistry Risk هم گزارش شده یا خیر و اگر بله بر اساس مقایسه آن با Final Risk و توضیحاتی که در این چند روز ارائه شد برای مراجعه کننده تصمیم مقتضی بگیرید.

12- توجه کنید که چنانچه خانم  باردار دوقلو هست ، در سابقه مراجعه کننده Twin Pregnancy ذکر شده باشد.

13 - دقت کنید که آیا مسئول فنی آزمایشگاه برای شما در برگه جواب توصیه یا توضیح یا کامنتی نوشته یا خیر ، و اساسا سعی کنید در خصوص این برگه ها ارتباطتان را با مسئول فنی آزمایشگاه قویتر و نزدیکتر کنید تا خدای نکرده منجر به سوئ برداشت و یا تاخیر ناخواسته جهت اقدامات بعدی نگردد.

14 - از آزمایشگاه بخواهید که چنانچه برای خانم های باردار در سه ماهه دوم (از هفته 15 تا 21) درخواست AFP می کنید حتما برایتان مشابه تستهای غربالگری برای NTD ریسک گزارش کنند به همراه گراف و سایر اطلاعات بالینی و سونوگرافیک

 

چه زمانی تشخیص پیش از تولد (آزمایش ژنتیک PND) ضرورت پیدا می کند؟

1- در صورتی که سن مادر بیشتر از 35 سال باشد. افزایش سن مادران باردار با افزایش خطر مشکلات کروموزومی در جنین همراه است به همین دلیل بهتر است که برای مادران بالاتر از 35 سال آزمایش های غربالگری سلامت جنین و در صورت لزوم آزمایش های تشخیصی انجام شود.

2- اگر آزمایش های غربالگری دوران بارداری نشان دهنده خطر افزایش یافته در جنین باشد، تمامی جنین هایی که در آزمایش های  غربالگری به عنوان پرخطر شناسایی می شوند به بیماری های ژنتیکی مبتلا نیستند و این آزمایشهای  (همانگونه که از نام آنها مشخص می باشد) تنها افزایش خطر را نشان می دهند و در این گونه شرایط به منظور حصول اطمینان از وضعیت قطعی جنین باید بررسی های کروموزومی بر روی جنین انجام شود.

3- وجود اختلالات کروموزومی در والدین: برخی افراد ناقل انواعی از اختلالات کروموزومی هستند که این ناهنجاری ها در خود این افراد مشکلی ایجاد نمی کند ولی در زمان بارداری همواره این احتمال وجود دارد که این افراد با مشکلاتی نظیر سقط های مکرر و یا تولد فرزندان مبتلا به اختلالات و ناهنحجاری های مادرزادی روبرو شوند. بر این اساس این افراد (چه مرد و چه زن) در زمان بارداری برای انجام آزمایش های  پیش از تولد مراجعه نمایند.

4- وجود سابقه بیماری های ژنتیکی در خانواده: برخی بیماری ها همانند تالاسمی، هموفیلی، ناشنوایی و بسیاری دیگر از انواع بیماری های ژنتیکی در اثر وجود جهش و اختلال در یک ژن مشخص ایجاد می شوند . روش های تشخیص پیش از تولد به خوبی می تواند به اینگونه خانواده ها کمک کند . به منظور استفاده از این امکان حتماً باید افراد قبل از اقدام به بارداری به مشاور ژنتیک مراجعه نمایند. در طول فرآیند مشاوره بیماری آنها تشخیص داده می شود و توسط آزمایشات تخصصی مولکولی آسیب ژنتیکی در خانواده شناسایی می گردد. در این مرحله می توان از آسیب ژنتیکی شناسایی شده برای تعیین وضعیت سلامت جنین استفاده نمود. این گونه آزمایشات همواره در دو مرحله انجام می شوند که مرحله اول باید در زمان های قبل از بارداری انجام شود و مرحله دوم بر روی جنین انجام می شود. در مواردی که خانواده های مبتلا پیش از باردار شدن برای مشاوره ژنتیک مراجعه ننمایند و این امر را به زمان بارداری موکول کنند ممکن است زمان لازم برای شناسایی آسیب ژنتیکی جنین وجود نداشته باشد و امکان انجام تشخیص پیش از تولد برای آنها میسر نباشد. از این رو توصیه می شود در صورت وجود هرگونه اختلال ژنتیکی در خانواده در اولین فرصت ممکن برای مشاوره و تشکیل پرونده به مراکز مشاوره و آزمایشگاه ژنتیک مراجعه نمایند.

 

متغیرهای بالینی موثر بر ریسک و سطح مارکرها

•  سن مادر: احتمال ابتلای جنین به اختلالات کروموزومی با افزایش سن مادر افزایش می یابد.از طرفی احتمال مرگ داخل رحمی در جنین مبتلا به نقایص کروموزومی بیشتر است٬لذا خطر داشتن جنین مبتلا به نقص کروموزومی با افزایش سن بارداری کاهش می یابد.بنابراین محاسبه دقیق سن مادر حیاتی است.

• سن جنین: محاسبه دقیق سن جنین به دلیل آنکه سطح مارکرها با افزایش سن جنین تغییر می کند بسیار مهم است. سونوگرافی٬با افزایش میزان صحت تخمین سن جنین٬می تواند به بهبود نرخ تشخیص و موارد مثبت کاذب کمک کند.

• وزن مادر: ارتباطی معکوس بین وزن مادر و سطح مارکرهای سرمی وجود دارد که ناشی از اثر رقیق کنندگی حاصل از افزایش فیزیولوﮊیک حجم خون است.

• منشا نژادی: اصلاحات مربوط به نژاد٬سبب افزایش قدرت تشخیص تست های غربالگری می شود.

• دیابت وابسته به انسولین(IDDM): در زنان مبتلا به دیابت وابسته به انسولین٬بعضی از مارکرهای سه ماهه دوم تمایل به کاهش دارند برای مثال AFP حدود %10 و uE3 حدود %5کاهش می یابد.

• بارداری با استفاده از تکنیک های کمک کننده بارداری: اگر تخمک اهدایی باشد باید از سن اهداکننده تخمک به عنوان سن مادر استفاده شود.در IVF سطح hCG در سه ماهه دوم افزایش و سطح uE3 کاهش می یابد.اما در سطح AFP و Inhibin A٬تفاوت معنی داری درIVF و بارداری طبیعی وجود ندارد.سطح بالای hCG احتمالا به دلیل تجویز دوز بالای پروﮊسترون به این بیماران است و اگر اصلاح نشود موارد مثبت کاذب این گروه دو برابر بارداری طبیعی خواهد شد.در سه ماهه اول نیز سطوح پایین تر PAPP­A دیده می شود.

• سابقه قبلی تریزومی : در خانم بارداری که سابقه داشتن جنین و یا فرزند مبتلا به تریزومی دارد٬خطر وجود تریزومی بیشتر از میزان مورد انتظار برای سن وی خواهد بود. بنابراین این فاکتور با تاثیر بر روی ریسک اولیه اثرات خود را در تعیین ریسک نهایی برجا می گذارد.

 

(MOM (Multiple Of Medians

مدین های اصلاح شده(MOM) معمولا در نژادهای مختلف با یکدیگر تفاوت دارند. در محاسبات آماری آزمایش غربالگری سلامت جنین درایران٬ نمی توان از )MOMمدین های) سایر کشورها مانند کشورهای اروپایی و آمریکایی استفاده نمود. هر مارکر بیوشیمیایی تفاوت های قومی اندکی را نشان می دهد. سطوح مارکر یک زن با زنان دیگر از همان نژاد به عنوان بخشی از آزمایش مقایسه می شود. اگر نژاد در نظر گرفته نشود٬دقت آزمایش های غربالگری سلامت جنین کاهش می یابد بنابراین لازم است محاسبات غربالگری سلامت جنین یک خانم ایرانی با میانگین (Median& MOM) خانم های ایرانی مقایسه و محاسبه شود. از سوی دیگر نمی توان مرزی بین استان ها کشید و ادعا نمود که نژاد خانم های استان اصفهان با نژاد خانم های استان تهران یا استان فارس تفاوت دارد.تنها٬تفاوت اندک نژادی بین برخی از مناطق مرزی و جنوبی مثل استان خوزستان با بقیه استان های دیگر وجود دارد. محاسبات و آنالیزهای آماری دقیق٬ تایید کننده مطلب فوق است.

FTS(FIRST TRIMESTER SCREENING)

چرا آغاز غربالگری سه ماهه اول هفته یازدهم 11W+0D بارداری است؟

1. آغاز تفاوت معنی دار MoMs مارکرهای جامعه جنین های نرمال و جنین های مبتلا به سندرم داون از هفته 11 بوده و پیش از آن همپوشانی MoMs این دو جامعه بالاست

2. به طور کلی در تمام تست های غربالگری٬زمانی انجام تست توجیه پذیر است که به دنبال آن یک تست تشخیصی نیز وجود داشته باشد تا بتوان با استفاده از آن موارد مثبت غربالگری را مورد تایید قرار داد.تست تشخیصی موجود در سه ماهه اول بارداری CVS است٬اما نمی توان آن را زودتر از هفته 11 بارداری انجام داد زیرا اولا احتمال سقط جنین بیشتر است و ثانیا ارتباط معنی داری بین انجام این تست پیش از هفته 11 و افزایش بروز یکسری اختلالات جنینی ٬از جمله اختلالات عضوی عرضی٬میکروناتیا(یا کوچک بودن فکین)و کوچک بودن زبان مشاهده شده است.

3. در سونوگرافی NT٬گذشته از اندازه گیری این مارکر بررسی های دیگری نیز از ارگان های جنین انجام می شود که این بررسی ها پیش از 11 هفتگی جنین قابل اعتماد نیستند و از جمله آنها می توان به موارد زیر اشاره کرد:

*بررسی اگزامفالوس (فتق نافی):تقریبا در تمامی جنین ها بین هفته های 8 تا 10 بارداری فتقی در ناحیه روده مشاهده می شود که با ایجاد یک توده هایپر اکوﮊنیک در قاعده ناف ٬تشخیص فتق نافی را تقریبا غیرممکن می سازد.

*بررسی آکرانیا(فقدان جزئی یا کامل جمجمه)و آننسفالی(فقدان مغز): برای بررسی این اختلالات باید فرآیند استخوانی شدن جمجمه کامل شده باشد. این فرآیند در هفته 11 کامل می شود و بررسی های پیش از هفته 11 در این مورد قابل اعتماد نیستند.

*بررسی قلب: بررسی چهار حفره قلب و شریان های بزرگ بعد از هفته 10 بارداری امکان پذیر است.

*بررسی معده و مثانه: این اعضا %50 موارد در هفته 10٬%80موارد در هفته 11 و %100موارد در هفته 12 قابل رویت هستند.

 

PAPP-A:

این آنزیم یک متالوپپتیداز است که از سلول های تروفوبلاستیک جفت به ویژه تروفوبلاست های خارج پرزی ترشح می شود.سطح آن در هفته های 11 تا 13 با شیبی نسبتا تند افزایش می یابد. احتمال ابتلا به سندرم داون در جنین زنان بارداری که سطح PAPP-A آنان در هفته های 11 تا 14 بارداری کمتر از میزان مورد انتظار باشد،بیشتر است.این آنزیم با شکستن پروتئین های باند شونده به IGF و آزاد کردن آن سبب تحریک نقش تهاجمی تروفوبلاست ها شده و در نتیجه در لانه گزینی جنین نقش مهمی دارد.

تغییرات PAPP-A در سه ماهه اول

کاهش شدید (PAPP-A (MOM <0.25 با افزایش احتمال سقط جنین قبل از هفته 24 بارداری،پره اکلامپسی، کوچک بودن جنین نسبت به سن بارداری(کوچکی جنین به حالتی اطلاق می شود که در هنگام تولد کاهش وزن،قد و محیط دور سر و شکم نوزاد دیده می شود)،زایمان زودرس و IUGR همراه است.در گزارش دکتر اسپنسر و همکاران در سال 2008 آمده است که سطوح پایین PAPP-A  با کاهش طول فمور و محیط شکم ارتباط دارد.

به طور کلی هرگونه کاهش در سطح PAPP-A نشانه عملکرد ناقص جفت و لانه گزینی است. افزایش (PAPP-A (MOM>2.0 با افزایش ریسک پیامدهای نامطلوب بارداری و درشت بودن جنین نسبت به سن بارداری همراه است . کاهش خودبخودی تعداد جنین ها یا از بین رفتن یک جنین در بارداری های دوقلو تا 4 هفته می تواند باعث افزایش PAPP-A  و Free B-hCG در سه ماهه اول شود.

 

Free BhCG:

زیرواحد بتای آزاد هورمون hCG است که از سلول های تروفوبلاست ترشح می شود. سطح Free B-hCG خون مادر نظیر سطح hCG در بارداری های توام با سندرم داون تمایل به افزایش نشان می دهد.تغییرات آن در خون مادر همانند هورمون hCG است یعنی با شیبی تند از هفته دهم رو به کاهش می گذارد. افزایش Free B-hCG ،در جنین های مبتلا به آلفا تالاسمی هموزیگوت،سندرم ترنر،هیدروپس فتالیس،دیسترس جنینی،مول هیداتی فرم و همچنین پره اکلامپسی، افزایش فشار خون ناشی از بارداری،هایپر کلسترلمی و سندرم های کرونری حاد گزارش شده است.

هرگونه کاهش سطح مارکرها در سه ماهه اول  با افزایش ریسک ابتلا به پیامدهای نامطلوب بارداری همراه است.(نظیر سقط جنین ،IUGR ،اختلالات ناشی از افزایش فشار خون در بارداری ،سقط خود به خودی و زایمان زودرس).اگر این تغییرات با داپلر غیرطبیعی شریان های رحمی همراه باشد،احتمال IUGR  و پره اکلامپسی  افزایش می یابد. کاهش Free B-hCG در بارداری خارج رحمی نیز دیده می شود.  کاهش خود به خودی تعداد جنین ها یا از بین رفتن یک جنین در بارداری های دو قلو تا 4 هفته می تواند باعث افزایش PAPP-A و Free B-hCG در سه ماهه اول شود.

افزایش B-hCG

به طور کلی هر گونه افزایش غیرطبیعی در سطح hCG می تواند به دلایل ذیل باشد:

1-  کاهش خونرسانی به جفت: این حالت سبب کاهش اکسیژن رسانی به سلول های تروفوبلاست شده و به نوبه خود با افزایش تکثیر این سلول ها و تحریک تولید hCG٬سطح آن را در سرم مادر افزایش می دهد.

2-  وقوع هر گونه آسیب پاتولوﮊیک در جفت مانند انفارکتوس جفت٬ تغییرات ایسکمیک٬ التهاب پرزهای جفتی و تشکیل ترومبوز بین پرزی سبب می شود بندناف که به طور طبیعی در وسط جفت قرار دارد در ناحیه غشایی قرار گیرد و این عامل نیز به نوبه خود سبب هایپوکسیک شدن جفت و در نتیجه افزایش hCG می شود.

افزایش غیرقابل توضیح hCG (MOM=>3.0 ٬سبب افزایش احتمال بروز پیامدهای نامطلوب بارداری می شود٬مانند:

• IUGR

• ­ زایمان زود هنگام ­مرگ داخل رحمی جنین ­پره اکلامپسی

• ­ افزایش فشار خون مادری

• ­ مول هیداتیفرم در این حالت معمولا سطح hCG MOM بیشتر از 7 است.

• ­ مرده زایی :طبق گزارش دکتر والتن و همکاران هر 1 واحد افزایش در hCG MOM ٬سبب %50 افزایش در ریسک مرده زایی می شود.

• ­ سندرم HELLP ٬که در آن سطح آنزیم های کبدی به بیش از 70IU/Lو تعداد پلاکت ها به کمتر از 100 هزار در میلی متر مکعب می رسد.

 

اگر در غربالگری سه ماهه دوم برای اختلال باز بودن کانال نخاعی ( NTDs) ریسک مثبت اعلام شد٬لازم است دقیقا یک هفته بعد آزمایش اندازه گیریAFP تکرار شود و MOM جدید محاسبه گردد:

الف) چنانچه MOM دوم از MOM گزارش اول کمتر شده بود٬تغییرات AFP مربوط به مادر می باشد و جنین سالم است.

ب) چنانچه MOM دوم از MOM گزارش اول بیشتر شده بود٬تغییرات MOM منشاء جنینی دارد و لازم است اقدامات تشخیصی بعدی شامل آمنیوسنتز٬ اندازه گیری AFP مایع آمنیوتیک و انجام سونوگرافی های متوالی با تمرکز بر کانال نخاعی(Distal Sacrom) انجام شود و یا در صورت لزوم ماده استیل کولین استراز مایع آمنیوتیک اندازه گیری شود.بالا بودن AFP مایع آمنیوتیک بیش از دوبرابر MEDIAN هفته بارداری یا مثبت شدن آزمایش استیل کولین استراز این مایع به عنوان آزمایش تشخیصی قطعی ٬ توجیه کننده اندیکاسیون سقط می باشد.

 

موارد افزایش AFP در بارداری

الف) اختلالات طناب عصبی یا NTDs: میزان شیوع این اختلال 1 مورد در هر 1500 بارداری است.تست های غربالگری سه ماهه دوم حساسیت بالایی (حدود %80 )برای تشخیص این اختلالات دارند.اختلال طناب عصبی به دو شکل دیده می شود:

1-  نوع شایع آن اختلالات طناب عصبی باز است که در آن مغز و طناب نخاعی از طریق شکافی در جمجمه و یا مهره ها در معرض محیط بیرون قرار می گیرند و مثال های معروف آن اسپاینا بایفیدای باز یا میلومننگوسل٬آننسفالی و آنسفالوسل است که با افزایش AFP تشخیص داده می شوند.

موارد نادرتر اختلالات طناب عصبی نوع بسته آن است که در آن نقص های نخاعی توسط یک لایه پوست پوشانده شده و مثال های معروف آن عبارتند از: لیپومیلومننگوسل٬لیپومننگوسل و اختلالات نورولوﮊیک ناشی از دفرمیتی طناب نخاعی که با اندازه گیری AFP تشخیص داده نمی شود.

ب) اختلالات دیواره شکمی همانند گاستروشیزی (نوعی فتق دیواره شکمی همراه با افزایش شدید AFP که بعد از تولد قابل درمان است)و امفالوسل

ج) تراتوما (تومورهای با منشا سلول های زایا)

د)سیستیک هایگروما (اختلالات چند کانونی غدد لنفاوی)

 

پیامدهای نامطلوب بارداری که در پی افزایش AFP دیده می شوند عبارتند از:

• ­پارگی زودرس کیسه آب

•  ­زایمان زودهنگام

• ­تولد با وزن کم: در مطالعه دکتر کاتز و همکارانش مشخص شد که افزایش AFP می تواند ریسک زایمان نوزاد کم وزن را 2 تا 4 برابر افزایش دهد که این مساله به دلیل زایمان زودرس و یا محدودیت رشد داخل رحمی((IUGR روی می دهد. در مطالعه دکتر هارلی نیز مشخص شد که اگر افزایش AFP با سطح غیرطبیعی HCG همراه باشد ریسک تولد نوزاد کم وزن خیلی بیشتر از مواردی است که افزایش AFP به تنهایی دیده می شود.

• ­پره اکلامپسی(مسمومیت حاملگی)

• ­دکولمان جفت: AFP تا 10 برابر افزایش می یابد، ­مرده زایی ، ­کاهش مایع آمنیون

• ­خونریزی وسیع هنگام زایمان، ­نارس بودن IUFD

• اتیولوﮊی افزایش AFP در این اختلالات این است که وجود هر گونه اختلال در عملکرد و یا ساختار جفت با ایجاد نقص در سد جفتی­ خونی٬سبب افزایش انتقال AFP از جنین به خون مادر شده و در نتیجه سطح AFP در خون مادر افزایش می یابد.

 

موارد غیرقابل توجیه افزایش غیرطبیعی AFP سرم مادر

حتی در مواردی که هیچ گونه اختلال جنینی آشکاری وجود ندارد،چند مطالعه بزرگ نشان داده اند که افزایش غیرقابل توجیه مقدار سرمی AFP ،اغلب پیامد ضعیف حاملگی را پیش بینی می کند. این پیامدها شامل وزن کم هنگام تولد،اولیگوهیدرآمنیوس،دکولمان جفت و مرگ جنین هستند. طبق نظر Westrom و همکاران (1992)،اولین سنجش AFP سرم مادر بیشترین ارزش پیشگویی را دارد و اندازه گیریهای پشت سرهم (سریال)مفید نیستند. Simpson و همکاران (1991)،گزارش کردند که ارتباط قابل توجهی بین افزایش مقدار سرمی AFP  در سه ماهه دوم (اما نه در سه ماهه سوم) با پارگی پره ترم پرده ها،زایمان پره ترم و وزن کم هنگام تولد وجود دارد. Ramus و همکاران (1996)، در بررسی 241 زن مبتلا به افزایش غیرقابل توجیه AFP سرم، میزان بروز بالاتر زایمان پره ترم را در مقایسه با زنانی که دارای مقدار طبیعی AFP  بودند گزارش کردند(22 درصد در مقابل 11 درصد).

بیشترین میزان بروز زایمان پره ترم (47 درصد)، در 38 زن که دچار افزایش غیرقابل توجیه مقدار سرمی AFP همراه با "سونولوسنسی های جفتی "در بررسی سونوگرافیک بودند،گزارش شد.

اگر چه چنین تصور می شود که افزایش میزان AFP سرم مادر در این موارد در اثر آسیب یا اختلال عملکرد جفت رخ می دهد،نه اتیولوژی افزایش میزان AFP سرم مادر و نه مناسبترین درمان برای این زنان،مشخص نشده است. در این موارد،هیچ گونه برنامه اختصاصی نظارت بر مادر یا جنین وجود ندارد که تاثیر مطلوبی بر پیامدهای حاملگی داشته باشد(کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا،1996).

 

تغییرات Inhibin A

*افزایش( Inhibin A ( MOM> 2.5 علاوه بر افزایش احتمال بروز پیامدهای نامطلوب بارداری به ویژه پره اکلامپسی٬در سرطان تخمدان نیز دیده می شود. افزایش منفرد این مارکر به طور قابل ملاحظه ای با زایمان زودرس (قبل از 32 هفتگی)همراه است.با افزایش Inhibin A احتمال IUGR و IUFD پیش از هفته 24 نیز افزایش می یابد.

* با از دست دادن یک جنین در بارداری های دوقلویی در سه ماهه اول بارداری٬Inhibin A در سه ماهه دوم به شدت بالا می رود.

*افزایش Inhibin A همراه با داپلر غیرطبیعی شریان رحمی در حداقل یک شریان٬حساسیت حدود 71 درصدی در تشخیص پره اکلامپسی دارد.

*کاهش Inhibin A در سندرم آنتی فسفولیپید(APS) ٬تریپلوئیدها و سندرم HELLP  دیده می شود در مراکز غربالگری که با MOM و پروتکل های استاندارد٬ غربالگری سلامت جنین انجام می دهند محاسبه ریسک ها با NT بالاتر از 3.5 پاسخ Screen Positive در تریزومی21 و18 گزارش خواهد شد.

 

استریول غیرکونژوگه(uE3)

از گروه هورمون های استروئیدی می باشد و در جفت٬کبد و آدرنال جنین سنتز و وارد گردش خون می شود. این ترکیب در کبد مادر با گلوکورونید کونژوگه شده و از طریق کلیه دفع می شود.میزان استریول آزاد تا اواخر دوره بارداری افزایش می یابد. uE3 با اندازه جنین نسبت مستقیم دارد و پیش ساز هورمون های رشد و جنسی در جنین می باشد.

کاهش :uE3 هرگاه سطح این مارکر کاهش یابد((MOM<0.3٬ مشاوره ﮊنتیک از نظر بررسی وجود بیماری های کروموزومی و یا ﮊنتیکی توصیه می شود. سطوح پایین uE3 همچنین با ایکتیوز وابسته به کروموزوم X (نوعی بیماری پوستی که منجر به پوسته پوسته شدن پوست می شود)٬ ایمونیزاسیون Rh٬ هایپرپلازی مادرزادی آدرنال٬کاهش مایع آمنیون و IUGR مرتبط است. در عین حال کاهش uE3 همبستگی بالایی با LBW و از دست دادن جنین قبل از هفته 24 بارداری دارد. کاهش این مارکر همچنین در آنومالی های ساختاری نظیر آننسفالی واختلالات متابولیکی جفتی نظیر کمبود استروئید سولفاتاز و آروماتاز جفتی هم دیده می شود که این اختلالات خود سبب طولانی تر شدن دوره بارداری و نیز افزایش نیاز به سزارین می شود. افزایش uE3 هیچ گونه ارتباطی با افزایش احتمال پیامدهای نامطلوب بارداری ندارد.

 

شرایط لازم برای صدور مجوز سقط جنین

1- سن بارداری 19 هفته یا کمتر

2- رضایت خانم باردار

3- وجود یکی از شرایط زیر:

الف) وجود ناهنجاری اثبات شده جنین به طوری که این ناهنجاری پس از تولد برای مادر سختی و مشقت به همراه داشته باشد.

ب) بیماری مادر در حدی که ادامه بارداری با تهدید جانی مادر همراه باشد.

نمونه ی موارد جنینی که مجوز سقط جنین صادر می شود:

1- آننسفالی

2- هولوپروزنسفالی

3- اگزنسفالی

4- میکروسفالی

5- کانیوسینوستوزیس

6- میلومننگوسل

7- سندرم دندی واکر

8- آپلازی مخچه

9- هیدروسفالی شدید

10- سندرم آرنولد کیاری تیپ

11- میلو انسفالوسل II

12- سندرم وردنیگ هافمن

13-بیماری دوشن

14-  تریپلوئیدی( XXY49)

15- تریزومی 21 (سندرم داون)

16- تریزومی 18٬15٬13 .

17- بیماری های موکوپلی ساکاریدوز

18- آﮊنزی کلیه ها

19- سندرم پاتر

20- کلیه های پلی کیستیک

21- تالاسمی ماﮊور

22-  هیدروپس

23- سندرم فریاد گربه

24- فنیل کتونوری

25-  تیروزینوس

26- سیستینوز

27- گاستروشزی

28- امفالوسل

29- هرنی دیافراگم(Diaphragmatic) hernia

30- دوقلو های به هم چسبیده

31- بیماری گرانولوماتوز مزمن

32-  فوکوملیا

 33- .هر نوع بیماری قلبی که نیاز به عمل جراحی داشته باشد

 

غربالگری تریزومی (18سندرم ادوارد)

 تریزومی 18 یک اختلال شدید کروموزومی با شیوع 1 مورد در هر 8000 بارداری است و شایع ترین اختلال کروموزومی بعد از سندرم داون در بین تولدهای زنده محسوب می شود. علائم آن عبارتند از :اختلال در سیستم عصبی مرکزی٬ ناهنجاری های چشمی مثل فاصله بیش از حد معمول بین دو چشم یا هایپرتلوریسم٬ هیپو تلوریسم٬ فقدان یک و یا هر دو چشم٬شکاف لب یا کام٬ گوش های غیرطبیعی٬پلی داکتیلی و نقص ساختاری در قلب و سیستم تناسلی. بر اثر این آنوپلوئیدی٬ کیست های وسیعی در شبکه کوروئید شکل می گیرد. جنس مونث بیشتر از مذکر در خطر ابتلا به این اختلال است. MOM تمام مارکرها  به غیر از  NT در این اختلال کمتر از 1 است بین 0.2 تا .0.8 بعضی مطالعات MOM hCG کمتر از 0.25 را به تنهایی بیانگر ریسک بالا تلقی می کنند.تست های غربالگری سه ماهه دوم حساسیت بالایی حدود %80 برای تشخیص این اختلال دارند و این حساسیت در تست سکوئنشیال به %90 می رسد.

یافته های سونوگرافی سه ماهه دوم در تریزومی 18 عبارتند از: سر توت فرنگی شکل٬کیست کوروئید پلکسوس٬عدم وجود کورپوس کالوزوم(دسته اعصاب وصل کننده دو نیمکره مغز)٬بزرگی سیسترنا مگنا(یکی از سه سوراخ اصلی در فضای زیر عنکبوتیه که مایع CSF تولید شده از بطن چهارم را به بطن های جانبی و میانی منتقل می کند)٬شکاف صورت٬ کوچکی چانه٬ افزایش NF٬نقایص قلبی٬فتق دیافراگماتیک٬آترزی مری٬اگزومفالوس٬شریان نافی منفرد٬اختلالات کلیوی٬روده اکوﮊن٬میلومننگوسل٬IUGR٬کوتاه بودن اندام ها٬آپلازی استخوان رادیوس٬انگشتان روی هم قرار گرفته٬پاچنبری و پاشنه پای برجسته.

غربالگری تریزومی 13 (سندرم پاتو)

سندرم پاتو و یا تریزومی 13٬یک ناهنجاری مادرزادی است که در هنگام تولد وجود دارد و ناشی از وجود یک نسخه اضافی از کروموزوم 13 است. این کپی اضافه سبب بروز ناهنجاری های ذهنی٬جسمی و نقائص قلبی برای نوزاد می شود. بروز این سندرم نسبت به سایر تریزومی ها ٬نادرتر است. این سندرم بیشتر جنس مونث را مبتلا می کند(شاید به این دلیل که میزان مرگ و میر جنین های مذکر تا زمان تولد بیشتر است). سندرم پاتو همانند سندرم داون با افزایش سن مادر مرتبط است و تمامی نژادها را درگیر می کند. 1 نفر از 10000 تولد زنده به این سندرم مبتلا هستند. علائم این اختلال طیفی از ظاهر و عملکرد عادی تا شرایط وخیم را دربر می گیرد. میکروسفالی٬ NTDs (به ویژه میلومننگوسل )٬عقب ماندگی ذهنی٬کوچکی چشم٬ فقدان چشم٬چشم های خیلی نزدیک یا حتی چسبیده به هم (آنومالی پیتر)٬ گوش های بدفرم و پایین تر از حدمعمول٬ پلی داکتیلی٬انگشت خمیده٬ پاشنه پای برجسته و فقدان دنده ها نیز می تواند در این اختلال بروز کند. سطح مارکرهای سه ماهه اول حساسیت بالایی (حدود (%90 برای تشخیص این اختلال دارند. مطالعه ای در آمریکا در بررسی 43 مورد تریزومی 13٬ مقادیر MOM را برای NT 2.87 و برای PAPP­A حدود 0.25 گزارش نمود

یافته های سونوگرافی سه ماهه دوم در مورد تریزومی 13 عبارتند از: هولوپروزنسفالی(نقص در پوشانده شدن قسمت قدامی مغز)٬ میکروسفالی٬ناهنجاری های صورت٬نقایص قلبی٬ کلیه های بزرگ و اکوﮊنیک٬ اگزومفالوس و پلی داکتیلی پست آگزیال

 

غربالگری سندرم (SLOS(Smith Lemli Opitz

این بیماری دومین اختلال شایع متابولیکی با شیوع 1 در 20000 است. بیماران مبتلا به این عارضه دچار عقب ماندگی شدید ذهنی و مالتیپل آنومالی می باشند. بیماری مزبور ناشی از کمبود و یا فقدان آنزیم ­7دی هیدرو کلسترول ردوکتاز در مسیر انتهایی سنتز کلسترول است. از آنجا که سطح کلسترول در جنین مبتلا به سندرم SLO کاهش می یابد بنابراین هورمون های استروئیدی با منشا کلسترول از جمله uE3 نیز در سرم جنین و مادر کاهش می یابد. این هورمون از جمله هورمون های اندازه گیری شده در تست کواد مارکر است و در نتیجه می توان از طریق اندازه گیری MoM اصلاح شده آن و همچنین MoMs اصلاح شده 3 مارکر دیگر ریسک ابتلا جنین به سندرم SLO را ارزیابی کرد. تشخیص قطعی سندرم SLO از طریق اندازه گیری سطح پیش ساز کلسترول ­7)دی هیدرو­کلسترول) در مایع آمنیوتیک انجام می شود. انجام سونوگرافی نیز در این بیماران کمک زیادی به تشخیص این ناهنجاری مادرزادی می کند. سندرم SLO در صورت تشخیص می تواند پس از تولد با تجویز ترکیبات دارای کلسترول تا حد زیادی درمان شود.

پره اکلامپسی (مسمومیت حاملگی) پره اکلامپسی اختلال پیچیده ای است که حدود 5 تا 8 درصد زنان حامله را درگیر می کند. این اختلال در بیشتر موارد بعد از هفته 37 حاملگی شروع می شود ولی در هر زمانی از نیمه دوم حاملگی و نیز در زمان زایمان و یا حتی بعد از زایمان (معمولا در 24 تا 48 ساعت اول بعد از زایمان) ممکن است دیده شود.بروز این اختلال قبل از هفته 20 حاملگی نیز در موارد نادری نظیر حاملگی مولار امکان دارد.

پره اکلامپسی باعث انقباض عروق و در نتیجه افزایش فشار خون و کاهش جریان خون می شود. کاهش جریان خون ٬بسیاری از اندام ها نظیر کبد٬کلیه ها و مغز را تحت تاثیر قرار می دهد. کاهش جریان خون رحم می تواند سبب مشکلاتی نظیر کاهش رشد جنین٬کاهش مایع آمنیوتیک و پارگی جفت شود.

تغییرات عروق خونی ناشی از پره اکلامپسی ممکن است سبب نشت مایع از مویرگ ها شده و در نتیجه باعث تورم یا ادم شود. همچنین نشت مایع از عروق کوچک کلیه ها سبب ورود پروتئین از جریان خون به ادرار می شود.حدود %20زنان مبتلا به پره اکلامپسی شدید دچار وضعیتی بنام سندرم HELLP خواهند شد. نام این سندرم از حروف اول Hemolisis (همولیز: شکسته شدن گلبول های قرمز خون)٬Elevated Liver enzymes (بالا رفتن آنزیم های کبدی) و Low Platelates (کاهش تعداد پلاکت ها) گرفته شده است. وجود این بیماری خطر را برای مادر و جنین نسبت به پره اکلامپسی بیشتر می کند. بیماران مبتلا به پره اکلامپسی مرتب از نظر علائم سندرم HELLP آزمایش خون می شوند. در سالهای اخیر از مارکرهای تست کواد مارکر برای تعیین ریسک پره اکلامپسی نیز استفاده می شود.

قدرت تشخیص مارکرهای اندازه گیری شده به همراه مارکرهای بالینی مادر (شامل دیابت٬نولیپار بودن٬سن٬وزن٬دوقلویی و ...)در تست کواد مارکر برای پره اکلامپسی مجموعا حدود %65است.

امروز دو تست تشخیصی جدید و پیشرفته محصول کمپانی Roche به نام های PIGF& Sflt­1 و نسبت این دو بیومارکر در سه ماهه سوم به عنوان آزمایشی قدرتمند و با ارزش با حساسیت و اختصاصی بودن بالای 90 درصد می تواند وقوع پره اکلامسی و اکلامپسی را تشخیص دهد.

غلظت سرمی PIGF و Sflt می تواند یک بارداری نرمال را از پره اکلامپسی حتی پیش از بروزعلائم متمایزنماید. در یک بارداری نرمالPIGF  در ابتدای سه ماهه دوم افزایش می یابد ولی به تدریج تا پایان دوران بارداری کاهش پیدا می کند. در مقابل سطح سرمی فاکتورSflt ­ 1 طی سه ماهه اول و دوم بارداری ثابت است ولی به تدریج در طول سه ماهه سوم افزایش می یابد. در خانم هایی که به سمت پره اکلامپسی می روند٬ سطح سرمی Sflt ­1 بالاترو PIGF پایین تر ازخانم هایی است که بارداری نرمال دارند . نسبت PIGF / Sflt ­ 1 شاخص پیشگویی کنندگی بهتری درمقایسه با اندازه گیری جداگانه هر یک ازاین بیومارکرها برای تشخیص پره اکلامپسی دارد.

 

 

 

ارتباط مارکرهای سرمی اندازه گیری شده در تست های غربالگری و پیامدهای نامطلوب بارداری

سقط زودهنگام جنین: کاهش PAPP­A و BhCG آزاد ریسک از دست دادن جنین بین هفته 12 تا 24 (سقط زودهنگام جنین) را افزایش می دهد. کاهش PAPP­A به همراه مشخصات مادری از قبیل سن مادر٬ شاخص توده بدنی٬ نژاد٬ دوقلویی به بالا٬ سابقه از دست دادن جنین قبل از هفته 24٬ سابقه زایمان زودهنگام در کمتر از 37 هفتگی و سابقه تهدید به سقط٬ قدرت تشخیص سقط زودهنگام جنین را به %24 می رساند. چنانچه به این مارکرهای چندگانه افزایش AFP و کاهش uE3 را هم اضافه کنیم قدرت تشخیص به %39 خواهد رسید(اگر مثبت کاذب را در نظر بگیریم قدرت تشخیص به %46 نیز می رسد).Huang و همکاران هم با استفاده از مارکرهای AFP, hCG و uE3 قدرت تشخیص سقط زودهنگام جنین را به %42 رساندند؛ درحالی که دکتر بن و همکاران گزارش نمودند که افزایش AFP با کاهش uE3 (با MoM کمتر از (0.7 می تواند ریسک از دست دادن جنین را 9 برابر کند.

جفت چسبیده(Placental Accreta): جفت چسبیده یک وضعیت تهدیدکننده حیات در بارداری و ناشی از لانه گزینی غیرطبیعی جفت می باشد. ریسک جفت چسبیده با وجود جفت سرراهی (Placental previa) و تعداد سزارین های قبلی به طور قابل توجهی افزایش می یابد. برای تشخیص آن در زنان پرخطر می توان از سونوگرافی و MRI استفاده نمود. با وجود این سطح مارکرها نیز می تواند در تصمیم گیری به اینکه ،آیا نیازی به استفاده از این روش ها برای تشخیص جفت چسبیده وجود دارد یا خیر، نیز کمک نماید. ترکیب افزایش PAPP_A به جفت سرراهی و سابقه سزارین های قبلی می تواند ریسک تولد نوزاد نارس را افزایش دهد به طوری که:

_اگر MOM مارکر PAPP_A بیشتر از 2 باشد  ریسک ایجاد جفت چسبیده دو برابر افزایش می یابد.

_اگر MOM مارکر PAPP_A بیشتر از 3 باشد  ریسک آن به چهار برابر افزایش می یابد.

_برعکس اگر MOM مارکر PAPP_A کمتر از 0.5 باشد ریسک ایجاد جفت چسبیده پنج برابر کاهش می یابد.

زیلوپ و همکاران نشان دادند که افزایش AFP با MOM بیشتر از 2.5، به همراه گزارش جفت سرراهی می تواند ریسک ایجاد جفت چسبیده را 8 تا 10 برابر افزایش دهد. پیامدهای نامطلوب بارداری که در پی افزایش AFP دیده می شود علاوه بر مواردی نظیر سقط خودبخودی،زایمان زودرس،مرده زایی،عبارتند از پارگی زودرس کیسه آب،دکولمان جفت که می تواند سطح AFP را تا 10 برابر افزایش دهد،کاهش مایع آمنیون و خونریزی وسیع هنگام زایمان.

 

محدودیت رشد داخل رحمی (IUGR):

به طور کلی کاهش وزن جنین به پایین تر از 10%منحنی رشد نشانه کوچک بودن اندازه جنین است ولی این تعریف تمایزی بین جنین کوچک به دلایل پاتولوژیک و جنینی که از لحاظ ساختاری کوچک ولی سالم است قائل نمی شود. در مطالعه گروه PORTO در سال 2013 معیارهای جدیدتری برای افتراق این دو گروه ارائه شده است. اگر وزن تخمینی جنین کمتر از 3 % منحنی رشد بوده و یا یک نتیجه غیرطبیعی در ارزیابی داپلر شریان جفتی به صورت فقدان شتاب معکوس انتهای دیاستولیک وجود داشته باشد،امکان IUGR مطرح می شود،اما چنانچه داپلر شریان جفتی نرمال و یا وزن تخمینی جنین بین 3 تا 10%منحنی رشد باشد احتمال SGA مطرح است.

امروزه مشخص شده که سطح سرمی مارکرها ارزش بیشتری از وزن تخمینی جنین برای توصیف IUGR دارند. کاهش PAPP_A به همراه کاهش وزن تخمینی جنین به کمتر از 5% منحنی رشد جنین قدرت تشخیصی بالایی برای IUGR دارد.

در واقع با استفاده از مارکرهای PAPP_A در سه ماهه اول و مارکرهای کواد مارکر در سه ماهه دوم همراه کاهش وزن تخمینی جنین به کمتر از 5%منحنی رشد می توان درصد بالایی از موارد IUGR  را تشخیص داد(73% موارد به همراه مثبت کاذب 5%).

کاهش BhCG آزاد در سه ماهه دوم (MoM کمتر از 0.5) به همراه کاهش وزن کمتر از 3%منحنی رشد می تواند ریسک IUGR را 2.3 برابر بیشتر کند. در مطالعه هارلی نیز مشخص شد که اگر افزایش AFP با سطح غیرطبیعی hCG همراه باشد ریسک تولد نوزاد کم وزن خیلی بیشتر از مواردی است که افزایش AFP  به تنهایی دیده می شود.

امروزه نرم افزارهایی طراحی شده است که با تلفیق سطح سرمی مارکرها و فاکتورهای مادری می توانند بیش از 91% موارد IUGR/ AREDV را تشخیص دهند( وضعیتی که می تواند مرگ و میر،ناخوشی دوران نوزادی و نیاز به بستری در NICU را افزایش دهد). فاکتورهای مادری عبارتند از: سابقه فشارخون مزمن،لوپوس،دیابت قبل از بارداری و سابقه ترومبوفیلیا.

 

نقایص کروموزومی در حاملگی چندقلویی

در حاملگی های چندقلو بدلایل زیر تشخیص پری ناتال نقایص کروموزومی مشکل تر از حاملگی تک قلو می باشد:

• اولا ممکن است نتایج تست های تهاجمی مطمئن نباشد و ریسک سقط بیشتر است.

• دوما ممکن است یک جنین دارای ناهنجاری باشد و در این موارد یک روش درمانی feocide انتخابی است. fetocide انتخابی ممکن است منجر به سقط خودبخود یا تولد پره ترم جنین دیگر حتی تا چندماه بعد از انجام fetocide شود. احتمال این عوارض بستگی به سن حاملگی هنگام انجام fetocide دارد. در صورت انجام fetocide بعد از هفته 16،خطرات سه برابر بیشتر است. همچنین ارتباط معکوسی بین سن حاملگی هنگام انجام fetocide  و سن حاملگی هنگام تولد وجود دارد.

با آمنیوسنتز می توان بخوبی کاریوتیپ هر دو جنین را تعیین کرد. احتمال از دست دادن جنین بدلیل آمنیوسنتز حدود 2 درصد است. با CVS این احتمال حدود یک درصد است ولی در یک درصد موارد ممکن است بدلیل گرفتن نمونه از یک جفت یا مخلوط شدن نمونه ها، تشخیص اشتباه باشد. مزیت اصلی CVS این است که نتیجه زودتر آماده می شود و در صورت لزوم fetocide  زودتر انجام می شود.