عملکرد غده تیروئید در بارداری

عملکرد غده تیروئید در دوران بارداری به علت تاثیر دو هورمون: گونادوتروپین کوریونی انسانی(hCG) که همان هورمونی است که برای تست بارداری اندازه‌گیری می‌شود و هورمون استروژن(هورمون زنانه) تغییر می کند. هورمون hCG به طور ضعیف می‌تواند غده تیروئید را تحریک کند و سطح بالای hCG در سه ماهه اول ممکن است ترشح TSH را سرکوب کرده و موجب بیماری شبیه پرکاری تیروئید شود؛ در این هنگام TSH در  در سه ماهه اول کاهش یافته و در طول مدت بارداری به حالت عادی برمی‌گردد.

استروژن مقدار پروتئین های ناقل هورمون های تیروئید(ترانس کورتین) را در سرم افزایش می‌دهد، از آنجا که بیش از 99 درصد هورمون‌های تیروئید در خون به این پروتئین‌ها متصل هستند، هورمون‌های تیروئید تام در خون افزایش می‌یابد ولی میزان هورمون‌های آزاد (هورمون‌های که با پروتئین باند نشده اند) معمولا نرمال باقی می‌مانند.  اگر هورمون‌های TSH، freeT4 و freeT3 در طول بارداری نرمال باشند عملکرد تیروئید نرمال خواهد بود.  تغییرات اندازه تیروئید: اندازه تیروئید در دوران بارداری می‌تواند افزایش یابد (تیروئید بزرگ شده=گواتر). در مناطق مختلف جهان، بزرگ شدن تیروئید(گواتر) بیشتر با کمبود ید مرتبط است.

 

 

علل شایع پرکاری تیروئید در بارداری:

به طور کلی شایع‌ترین علت پرکاری تیروئید مادرزادی در دوران بارداری به علت بیماری گریوز است که میزان آن از 150 بیمار مبتلا 1 نفر باردار است. میزان بسیار بالای hCG در بارداری ممکن است باعث هیپرتیروئیدیسم گذرا (پرکاری تیروئید)  شود. تشخیص پرکاری تیروئید در دوران بارداری می‌تواند تا حدودی دشوار باشد زیرا اسکن تیروئید در دوران بارداری با توجه به اینکه مقدار کم رادیواکتیو هم می‌تواند روی تیروئید نوزاد متمرکز شود، منع مصرف دارد. در نتیجه تشخیص بر اساس معاینه و تست های آزمایشگاهی است.

 

بیماری گریوز/پرکاری تیروئید چه خطراتی برای خانم باردارمی تواند داشته باشد؟

بیماری گریوز ممکن است از اوایل 3 ماهه اول بارداری ظاهر شود علاوه بر آن پرکاری تیروئید مادران نارسا می‌تواند منجر به زایمان زودرس و عوارض جدی شناخته شده به عنوان پره اکلامپسی شود. همچنین زنان مبتلا به بیماری گریوز فعال در حین بارداری در معرض خطر ابتلا به پرکاری تیروئید بسیار شدید به نام طوفان تیروئید هستند. بیماری گریوز اغلب در طول سه ماهه سوم بارداری بهبود می‌یابد و در دوره پس از زایمان ممکن است بدتر شود.

 

خطرات ناشی از بیماری گریوز به علت یکی از سه مکانیسم زیر ممکن است ظاهر شود:

1. پرکاری تیروئید مادرزادی کنترل نشده: پرکاری تیروئید مادرزادی کنترل نشده با ضربان سریع قلب، زایمان زودرس و احتمالا ناهنجاری‌های مادرزادی در نوزاد مرتبط است. یکی از دلایل مهم درمان زودهنگام پرکاری تیروئید در مادر عوارض یاد شده است.

2. بیماری گریوز یک اختلال خودایمنی ناشی از تولید آنتی بادی است که باعث تحریک غده تیروئید می گردد. ایمونوگلوبولین های تحریک کننده تیروئید (TSI) ازجفت عبور می کنندو می توانند در عملکرد تیروئید نوزاد اختلال ایجاد کنند. اگر چه به طور غیرمعمول 5-2% از موارد بیماری گریوز در نوزادان به علت TSI های مادر مبتلا به پرکاری تیروئید است و این معمولا زمانی اتفاق می افتد که سطح TSI خون مادر بسیار بالا باشد. اندازه گیری TSI در مادر مبتلا به بیماری گریوز اغلب در سه ماهه سوم انجام می شود. در مادر مبتلا به بیماری گریوز که تحت درمان دارویی ضد تیروئید است،هایپرتیروئیدیسم (پرکاری تیروئید) جنینی به علت TSI مادر بسیار نادر است، زیرا داروهای ضدتیروئیدی از جفت هم عبور می کند. نوزاد یا مادری که درمان بیماری گریوز انجام داده (به عنوان مثال ید رادیواکتیو یا جراحی) و بالقوه دیگر نیازی به داروهای ضد تیروئید ندارد و هم چنین اگر پیش از بارداری به گریوز مبتلا بوده است ، برای اطمینان از حفظ سلامت نوزاد خود در دوران بارداری بایستی حتما مراتب را به پزشک خود اطلاع دهد.

3. درمان ضد قارچی تیروئید (ATD): متی مازول(tapazole) یا پروپیل تیوراسیل (PTU) در ایالات متحده برای درمان پرکاری تیروئید به کار می رود. هر دوی این داروها از جفت عبور می‌کنند و به طور بالقوه می‌توانند عملکرد تیروئید جنین را کاهش دهند و باعث گواتر جنین شوند.

پروپیل تیوراسیل (PTU) از گذشته داروی درمان پرکاری تیروئید مادرزادی بوده است. ATD نیز داروی ایمن برای پرکاری تیروئید در دوران بارداری می‌باشد. پیشنهاد می‌شود ATD به میزان دز کم برای کنترل پرکاری تیروئید مادران برای کاهش کم کاری تیروئید در نوزاد مصرف ‌شود. به نظر می‌رسد هیچ کدام از داروها به طور کلی نقص مادرزادی را افزایش نمی‌دهند. به طور کلی به نفع نوزاد است که در طول بارداری مادرانی که دارای پرکاری تیروئید هستند تحت درمان با دقت قرار گیرد.

 

راه های درمان خانم باردار مبتلابه بیماری گریوز/پرکاری تیروئید:

هیپرتیروئیدیسم (پرکاری تیروئید) خفیف: (سطح هورمون های تیروئید کمی بالاتر باشد و علائم آن کم باشد) اغلب بدون درمان به طور مداوم نظارت می‌شود تا زمانی که مادر و کودک خوب باشند. زمانی که پرکاری تیروئید به اندازه ای زیاد باشد که به درمان نیاز داشته باشد، داروهای ضد تیروئید انتخاب می‌شوند، داروی PTU که از گذشته از آن استفاده می‌شده اولین انتخاب است.

هدف از درمان این است که سطح هورمون freeT4 و freeT3 مادر در محدوده نرمال با استفاده از پایین‌ترین دز داروی ضدتیروئید حفظ شود. قرار دادن این سطح از هورمون‌های آزاد در حد نرمال باعث کاهش خطر ابتلا به کم کاری تیروئید و یا گواتر می‌شود. باید از کم کاری تیروئید مادر اجتناب کرد و در دوران بارداری حتما درمان شود که معمولا با پیگیری آزمایش های عملکرد تیروئید(TSH هورمون تحریک کننده تیروئید) و سطح هورمون‌های تیروئید به طور ماهانه صورت می‌گیرد.

بیمارانی که با داروهای ضدتیروئیدی به اندازه کافی درمان نمی‌شوند( به عنوان مثال کسانی که واکنش آلرژیک به داروها دارند)، جراحی یک جایگزین قابل قبول است که انجام ندادن جراحی غده تیروئید در زنان باردار به دلیل خطرات هر دو عمل جراحی و بیهوشی برای مادر و نوزاد زیاد توصیه نمی‌شود.

برای درمان پرکاری تیروئید در دوران بارداری ممنوع است زیرا از طریق جفت عبور می‌کند و توسط غده تیروئید نوزاد گرفته می‌شود و می‌تواند باعث تخریب غده و ایجاد کم کاری تیروئید دائمی شود. در طول بارداری می‌توان بتابلوکرها را برای کمک به درمان فشارخون بالا و لرزش دست ها به علت پرکاری تیروئید مورد استفاده قرار داد. به طور معمول این داروها فقط تا زمانی که پرکاری تیروئید(هیپرتیروئیدیسم) با داروهای ضدتیروئید کنترل گردد لازم است مصرف شوند.

 

برای مادری که بیماری گریوز دارد پس از زایمان چه اتفاقی می‌افتد؟

بیماری گریوز به طور معمول در دوره پس از زایمان، معمولا در سه ماه اول پس از زایمان بدتر می‌شود. دزهای بالاتر داروهای ضدتیروئید اغلب در طول این مدت مورد نیاز است و نظارت دقیق روی عملکرد تیروئید ضروری است.

 

آیا مادر با بیماری گریوز می‌تواند با داروهای ضد تیروئید درمان شود؟

بله، داروی PTU یک داروی انتخابی است. در نتیجه PTU (پروپیل تیوراسیل) در مقایسه با Tapazol به میزان کمی روی شیر مادر تاثیر می‌گذارد. مهم است که توجه کنیم به طور دوره ای ارزیابی عملکرد تیروئید نوزاد انجام شود تا از وضعیت طبیعی اطمینان حاصل کنیم.

سه ماهه سوم	سه ماهه دوم	سه ماهه اول
نرمال	نرمال	نرمال یا کاهش	TSH
نرمال	نرمال	نرمال	FreeT4
نرمال	نرمال	نرمال	FreeT3
زیاد	زیاد	زیاد	TotalT4
زیاد	زیاد	زیاد	TotalT3
کم	کم	کم	T3uptake free T4 Index

‌ رایج ترین عوامل کم کاری تیروئید در دوران بارداری چیست؟

 

به طور معمول رایج‌ترین علت کم کاری تیروئید اختلال خود ایمنی شناخته شده به نام هاشیموتو،تیروئیدیت (التهاب) است. کم کاری تیروئید ممکن است در دوران بارداری به علت هاشیموتیروئیدیت، درمان ناکافی خانم‌هایی که به عوامل مختلف علائم کم کاری تیروئید دارد یا خانمی که مبتلا به هیپوتیروئیدیسم است و داروهای ضدتیروئید مصرف می‌کند باشد. تقریبا 2.5 درصد از خانم ها در طول بارداری سطح TSH بیش از 6 دارند و 0.4 درصد TSH بیش از 10 می‌باشد.

 

خطر ابتلا به کم کاری تیروئید مادر چیست؟

کم کاری تیروئید با کم خونی مادر، میوپاتی(درد عضلانی،ضعف)، نارسایی احتقانی قلب، مسمومیت بارداری، اختلالات جفتی، نوزادان کم وزن و خونریزی پس از زایمان همراه است. این عوارض بیشتر در زنان مبتلا به هیپوتیروئیدی شدید رخ می‌دهد.

 

‌ رایج ترین عوامل پرکاری تیروئید در دوران بارداری چیست؟

شایع‌ترین علت پرکاری تیروئید اختلال خودایمنی به عنوان مثال هاشیموتوز تیروئیدیت شناخته شده است. پرکاری تیروئید ممکن است در طول بارداری به دلیل هاشیموتوز تیروئیدیت، درمان نامناسب یک زن که پیش از این دارای پرکاری تیروئید با علل مختلف، یا درمان بیش از حد یک زن مبتلا به پرکاری تیروئید با داروهای ضدتیروئیدی بوده است  اتفاق بیافتد. تقریبا %5/2 از زنان اندکی TSH بالاتر از 6 و %0.4 از آنها TSH بالاتر از 10 در طول بارداری دارند.

 

خطرات ناشی از پرکاری تیروئید برای مادرچیست؟

پرکاری تیروئید درمان نشده با آنمی مادری (کمبود گلبول قرمز)، میوپاتی(درد عضلانی، ضعف)، نارسایی احتقانی قلب، پره اکلامپسی، اختلالات جفتی، نوزادان کم وزن و خونریزی پس از زایمان مرتبط است. این عوارض بیشتر در زنان با پرکاری تیروئید شدید اتفاق می‌افتد. بیشتر زنان مبتلا به پرکاری تیروئید خفیف ممکن است هیچ علائم یا نشانه‌هایی که نسبت داده شود به بارداری آنها نداشته باشند.

 

هورمون تیروئید برای رشد مغز کودک ضروری می‌باشد. کودکان متولد شده با کم کاری تیروئید مادرزادی ( بدون عملکرد تیروئید در هنگام تولد) ممکن است اختلالات شدید شناختی، عصبی و رشدی داشته باشند اگر شرایط تشخیص داده نشود و به سرعت درمان نشود. این ناهنجاری‌های رشدی می‌تواند تا حد زیادی جلوگیری شود اگر بیماری تشخیص داده شود و بلافاصله بعد از تولد درمان شود. در نتیجه تمام تمام نوزادان تازه متولد شده در ایالات متحده برای هیپوتیروئیدیسم مادرزادی غربالگری می‌شوند تا بتوانند در اسرع وقت با درمان جایگزینی هورمون تیروئید درمان شوند.

تاثیر کم کاری تیروئید  مادری بر رشد مغز جنین به خوبی معلوم نشده است. کم کاری تیروئید شدید درمان نشده در مادر می‌تواند منجر به اختلال رشد مغزی در کودک شود. به طور عمده دیده می‌شود زمانی که پر کاری تیروئید  مادری به علت کمبود ید است، که همچنین بر کودک تاثیر می‌گذارد با این حال، مطالعات اخیر نشان داده اند که اختلالات رشد مغزی خفیف ممکن است در کودکان متولد شده از مادرانی که کم کاری تیروئید درمان نشده در طول بارداری دارند، ظهور پیدا کند. در این زمان، هیچ اتفاق نظر عمومی مبنی بر غربالگری همه زنان برای کم کاری تیروئید در طول بارداری وجود ندارد. اما گروه پزشکان توصیه می‌کنند که TSH زنان قبل از بارداری چک شود یا به محض تایید بارداری بررسی شود. این امر مخصوصا در زنان دارای خطر بالا برای بیماری تیروئید مانند آن دسته از افراد با درمان قبلی برای پر کاری تیروئید، یک سابقه خانوادگی مثبت برای بیماری تیروئید و افراد با گواتر صادق می‌باشد. واضح است زنان با کم کاری تیروئید باید تستTSH انجام دهند.