مقدمه

کلیه‌ها مواد زائد حاصله از سوخت و ساز سلولی را از بدن دفع می‌کنند ولی از خروج مواد مورد نیاز همانند پروتئینها جلوگیری می‌کنند که این امر بستگی به سایز و شارژ مولکولهای پروتئین دارد. بسیاری از پروتئینها بزرگ بوده و نمی‌توانند از فیلترهای گلومرولولی عبور کنند. مگر اینکه کلیه‌ها آسیب دیده باشند و از طرفی پروتئینهای کوچکتر به راحتی از دیواره گلومرول عبور کرده اما دفع نمی‌شوند. بلکه به خاطر نیاز بدن مجدداً در توبولهای پروگزیمال جذب می‌شوند و به خون برمی‌گردند؛ بنابراین پروتئینوری نشان دهنده آسیب به کلیه‌ها می‌باشد. لازم است بدانیم که افراد طبیعی کمتر از ۱۵۰ میلیگرم پروتئین و ۳۰ میلیگرم آلبومین در روز از طریق ادرار دفع می‌کنند. چون پروتئین اصلی خون آلبومین است در پروتئینوری نیز اغلب پروتئین دفع شده اصلی آلبومین است (آلبومینوری).

 

پروتینوری چیست؟

پروتئینوری یک بیماری است که با وجود مقادیر بیشتر پروتئین در ادرار مشخص می شود. این عارضه گاهی اوقات در افراد سالم نیز دیده می شود.

پلاسما، قسمت مایع خون، شامل پروتئین های مختلفی است. یکی از عملکردهای اصلی کلیه، حفظ پروتئین های پلاسما است تا در زمان تشکیل ادرار، همراه با مواد زائد حذف نشوند. دو مکانیسم وجود دارد که به طور معمول از عبور پروتئین ها در ادرار جلوگیری می کند:

1. گلومرول ها اجازه عبود به پروتئین های بزرگ را نمی دهند.

2. پروتئین های کوچکی که از گلومرول ها عبور کرده اند در توبول ها باز جذب شده و به خون بر می گردند.

پروتئینوری اغلب زمانی اتفاق می افتد که گلومرول یا توبولها آسیب ببیند. التهاب یا زخم گلومرول می تواند با افزایش مقدار پروتئین در ادرار و یا نشت گلبول های قرمز (RBCs) به ادرار همراه باشد. آسیب به توبول ها می تواند توانایی بازجذب کلیه ها را مختل سازد. پروتئینوری همچنین ممکن است در اثر تولید بیش از حد پروتئین های کوچک در خون ایجاد شود.

افراد سالم می توانند پروتئینوری موقت یا مداوم داشته باشند که ممکن است با استرس، ورزش، تب، مصرف آسپیرین و سرماخوردگی همراه باشد. برخی از افراد پروتئینوری وضعیتی دارند برای مثال هنگام ایستادن نسبت به زمان دراز کشیدن (پروتئینوری آرتروزاتیک) پروتئین بیشتری را دفع می نمایند.  با این حال، سطح قابل توجهی از پروتئین در ادرار معمولا نشان دهنده وجود یک بیماری یا بیماری اساسی است و تحقیقات بیشتری برای تعیین علت لازم است.

 

علت پروتئینوری چیست؟

شایع ترین علت دفع پروتئین در ادرار، به واسطه آسیب کلیه شامل موارد زیر می باشد:

• دیابت : پروتئینوری یکی از اولین نشانه های کاهش عملکرد کلیه در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 و 2 است.

• فشار خون بالا : پروتئینوری در افرادی که دارای فشار خون بالا هستند نیز اولین نشانه کاهش عملکرد کلیه است.

• اختلالات ایمنی (مثلا لوپوس، نفروپاتی IgA، سندرم Goodpasture)

• عفونت ها

• قرار گرفتن در معرض سموم

• تروما

• سرطان کلیه

• نارسایی احتقانی قلب

برخی از شرایط دیگر که می توانند باعث پروتئینوری شوند عبارتند از:

• تخریب گلبول های قرمز و انتشار هموگلوبین که در جریان خون اتفاق می افتد (همولیز داخل عروقی)

• پره اکلامپسی - زنان باردار به طور معمول برای پروتئینوری غربالگری می شوند زیرا حضور آن با پرآکلامپسی همراه است (همچنین به عنوان توکسمی حاملگی شناخته می شود). پرآکلامپسی یک اختلال خاص بارداری است که پروتئینوری و فشار خون بالا در آن همان زمان اتفاق می افتد. که علائم آن عبارتند از ادم (تورم)، تهوع و سردرد در دوران بارداری. به ندرت، می تواند علائم شدیدی مانند تشنج را ایجاد کند. پرآکلامپسی می تواند برای مادر و نوزادش خطرناک باشد.

• مولتیپل میلوما (سرطان پلاسما سل ها) - پروتئینوری به علت وجود پروتئین های بیش از حد در خون که به ادرار سرایت می کند (پروتئین Bence-Jones) ممکن است در مولتیپل میلوما دیده شود. پروتئین Bence-Jones شامل یک زنجیره سبک ایمونوگلوبولین غیر طبیعی (یا کاپا یا لامبدا) است که توسط پلاسماسل های مونوکلونال تولید می شود. تمام ایمونوگلوبولین ها شامل چهار زنجیره پروتئین، دو زنجیره سبک و دو زنجیره سنگین هستند. پروتئین Bence-Jones از دو زنجیره سبک ایمونوگلوبولین ساخته شده است و حضور آن در ادرار اغلب تشخیص مولتیپل میلوما است.

 

علائم و نشانه های پروتئینوری

آزمایش ادرار تنها راهی است که می توان مطمئن بود که آیا پروتئین در ادرار وجود دارد یا خیر. سازمان جهانی بهداشت آزمایش ادرار را برای افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه توصیه می کند. اغلب هیچ علائمی در ارتباط با پروتئینوری وجود ندارد، به ویژه در موارد خفیف. مقدار زیادی پروتئین ممکن است ادرار را به ظاهر فوم مانند تبدیل می کند. از دست دادن پروتئین از خون می تواند بر توانایی بدن برای تنظیم مایعات تاثیر بگذارد، بدین صورت  که می تواند موجب تورم در دست ها، پاها، شکم و صورت (ادم) شود.

 

آزمایشات بالینی تشخیص پروتئینوری

هدف آزمایش پروتئینوری عبارتند از غربالگری افرادی که ممکن است در معرض خطر باشند، تشخیص بیماری، تعیین علت اصلی آن، ارزیابی نوع و کمیت پروتئین آزاد شده و ارزیابی عملکرد کلیه ها می باشد. اگر پروتئینوری تشخیص داده شود، فرد به صورت دوره ایی نظارت خواهد شد تا مقدار دفع پروتئین بررسی گردد. هر دو آزمایش ادرار و خون جهت ارزیابی پروتئینوری درخواست داده می شود.

 

تست های آزمایشگاهی برای تشخیص پروتئینوری

غربالگری پروتئین در ادرار ممکن است به عنوان بخشی از یک معاینه بهداشت عمومی یا به عنوان بخشی از بررسی برای فردی که علائم بیماری را داردانجام شود.

برخی از آزمایش های غربالگری عبارتند از:

• بررسی پروتئین ادرار : تشخیص حضور هر نوع پروتئینی است که ممکن است در ادرار باشد. این روش می تواند به تنهایی بر روی یک نمونه ادرار تصادفی یا به عنوان بخشی از آزمایش ادرار انجام شود.

• اندازه گیری کمی پروتئین ادرار

• آلبومین ادرار (میکروآلبومین) - یک آزمایش حساس است که برای نظارت بر افراد مبتلا به دیابت برای مقدار کمی آلبومین، پروتئین اصلی خون، در ادرار استفاده می شود. با گذشت زمان، دیابت می­ تواند تأثیری بر عملکرد کلیه داشته باشد و این آزمایش یک شاخص اولیه است که دیابت باعث آسیب کلیه شده است. انجمن دیابت آمریکا توصیه می کند که افراد مبتلا به دیابت نوع 2 سالانه برای پایش سطح میکرو آلبومین در ادرار (میکروآلبومینوری) غربالگری شوند و در بیماران دیابتی تیپ 1، 5 سال پس از تشخیص و بعد از آن هر ساله آزمایش شود.

نکته : نتیجه مثبتی در آزمایش تست غربالگری ممکن است به دنبال آزمایشات بیشتر ادرار برای تعیین میزان پروتئین و نوع پروتئین در ادرار باشد.

• آلبومین ادرار، 24 ساعته - مقدار آلبومین را طی 24 ساعت اندازه گیری می کند. این تست می تواند پزشک متخصص را نسبت به ارزیابی میزان آسیب کلیه کمک نماید. نسبت آلبومین / کراتینین ادرار - به عنوان جایگزین برای جمع آوری ادرار به مدت 24 ساعت است و می تواند بر روی نمونه ادرار تصادفی انجام شود. در این مورد، کراتینین نیز اندازه گیری می شود. کراتینین یک ماده است که به میزان ثابت در ادرار آزاد می شود. هنگامی که هر دو پروتئین و کراتینین در یک نمونه تصادفی اندازه گیری می شود، نسبت آلبومین/کراتینین ادرار می تواند محاسبه شود. محاسبه مقدار کراتینین را در نمونه ادرار تصادفی، دقیق تر نشان دهنده مقدار آلبومین در ادرار است.

• پروتئین ادرار 24 ساعته - مقدار پروتئین آزاد شده در ادرار را در یک دوره 24 ساعت اندازه گیری می کند؛ این یک ارزیابی دقیق تر از میزان پروتئینوری نسبت به آزمایش ادرار تصادفی ادرار است.

• نسبت پروتئین ادرار / کراتینین (UPCR) - اندازه گیری پروتئین و کراتینین در یک نمونه تصادفی، مشابه نسبت آلبومین / کراتینین ادرار است.

• الکتروفورز پروتئین های ادرار - یک آزمایش برای تعیین انواع مختلف و غلظت نسبی پروتئین موجود در ادرار است. این آزمایش ادرار به طور خاص برای تشخیص حضور پروتئین Bence-Jones گاهی اوقات مورد استفاده قرار می شود. هنگامی که الکتروفورز پروتئین غیرطبیعی را نشان دهد، ممکن است آزمایش ایمنوفیکسیشن برای اندازه گیری پروتئین غیر طبیعی انجام شود، علاوه بر ارزیابی ایمنی، برای زنجیرهای آزاد نیز انجام می شود.

• علاوه بر آزمایش ادرار، چندین آزمون دیگر نیز وجود دارد که ممکن است برای ارزیابی عملکرد کلیه و / یا ارزیابی پروتئین موجود در ادرار استفاده شود. این آزمایش ها ممکن است در همان زمان با غربالگری پروتئین ادرار یا در پیگیری درمان انجام شوند.

تست ها عبارتند از:

• Nitrogen of Urea Blood) BUN) و کراتینین - آزمایش خون مورد استفاده برای ارزیابی عملکرد کلیه؛ اوره و کراتینین مواد زائد حاوی نیتروژن هستند که از خون به ادرار منتقل می شوند. اگر کلیه ها به درستی عمل نکنند، اوره و کراتینین در خون باقی می مانند و سطح آن افزایش می یابد. (توجه: اگر چه اندازه کراتینین در نمونه های ادرار اندازه گیری می شود، نمونه خون نیز به عنوان بخشی از ارزیابی در نظر گرفته می شود).

• eGFR (برآورد تصادفی گلومرولی) - با استفاده از سطح کراتینین خون همراه با سن و مقادیر اختصاص داده شده برای جنس و نژاد برای محاسبه میزان تخمین میزان ادرار فیلتر شده؛ نرخ eGFR با آسیب پیشرونده کلیه کاهش می یابد.

• کلیرانس کراتینین - اندازه گیری کراتینین در یک نمونه ی ادرار 24 ساعته و نمونه خون برای محاسبه مقدار کراتینین که از خون پاک شده است و به ادرار منتقل می شود؛ این محاسبه برای ارزیابی کلی عملکرد کلیه بر اساس میزان دفع کراتینین از بدن اجازه می دهد.

• پروتئین توتال (TP) - یک آزمایش خون است که تمام پروتئین موجود در سرم را اندازه گیری می کند.

• آلبومین - یک آزمایش خون است که غلظت آلبومین (پروتئین شایع در سرم خون )  را اندازه گیری می کند.

• الکتروفورز پروتئین های سرم - تعیین انواع و مقادیر نسبی پروتئین در سرم خون است و با الگوی الکتروفورز ادرار برای تعیین اینکه آیا خون منبع پروتئین دیده شده در ادرار است یا خیر استفاده می شود.

• زنجیره های آزاد سبک سرم (SFLC) - یک آزمایش خون که برای کمک به تشخیص و نظارت بر شرایط انجام می شود که  با افزایش تولید زنجیره های سبک آزاد خون همراه است بیماری هایی از قبیل مولتیپل میلوما.

یک پزشک متخصص همچنین ممکن است بیوپسی کلیه را درخواست دهد. در بیوپسی کلیوی، یک نمونه کوچک از بافت کلیه توسط میکروسکوپ توسط یک متخصص پاتولوژی مورد بررسی قرار می گیرد و ممکن است شاهدی از بیماری کلیوی باشد. مطالعات بیشتری با استفاده از میکروسکوپ الکترونی، ایمونوهیستوشیمی و ایمونوفلورسانس نیز ممکن است برای بیوپسی کلیه انجام شود.

 

Milford DV, Robson AM. The child with abnormal urinalysis, haematuria and/or proteinuria. In: Webb NJA, Postlethwaite RJ editors. Clinical Paediatric Nephrology. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2003. p. 1–27.

Watson AR. Disorders of the urinary system. In: McIntosh N, Helms PJ, Smyth RL editors. Forfar and Arneil’s textbook of pediatrics. 6th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2003. p. 631–7.