مقدمه

در پنجاه سال اخیر به دلیل شناسایی اتوانتی بادی های جدید علیه انتی ژنهای نورونی، طیف وسیعی از بیماری های نوررولوژیکی اتوایمیون شناخته شده است. امروزه پروفایل تستهای اتوانتی بادی های شامل بیش از 32 انتی بادی با اختصاصیت متفاوت مرتبط با بیماری های نورولوژیکی است. علاوه بر شناسایی اتوانتی بادی های علیه اهداف پروتئینی داخل سلولی مانند Hu,Ri, Yo وغیره ، به تازگی اتوانتی بادی هایی که مستقیما علیه انتی ژنهای سطحی نورونها تولید می شوند، مانند رسپتورهای گلوتامات نوع NMDA یا AMPA ، رسپتورهای GABAB، پروتئینهای مرتبط با کانالهای دریچه ای - ولتاژی پتاسیمی LGI1،CASPR2 یا  DPPX   نیز شناسایی شده اند. به دلیل اینکه بسیاری از اتوانتی بادی ها در بیماری های نورولوژیکی به ندرت تولید می شوند، لذا بررسی(اسکرینگ) مالتیپلکس (multiplex screening) به دلیل از بین بردن خطاهای احتمالی تشخیصی بسیار مطلوب است. اتوانتی بادی های تولید شده علیه انتی ژنهای نورونی به خوبی می توانند به وسیله تستهای  مالتیپلکس ایمونوفلورسانس غیر مستقیم (IIFT)  که  در آن از موزائیکی  از مقاطع بافتی و سوبستراهای سلولی نوترکیب استفاده می شود، شناسایی شوند.

 تکنیک های ایمونوبلات که درآن از پانل وسیعی از انتی ژنها استفاده می شود می تواند تست تائیدی مناسبی به منظور تائید اختصاصیت انتی بادی ها به روش IIFT باشد.

 

سندرم های نورولوژیکی پارانئوپلاستیک (( Paraneoplastic Neurological Syndromes

سندرم های نورولوژیکی پارانئوپلاستیک (PNS) ناهنجاری های سیستم عصبی مرکزی و محیطی هستند که با رشد  تومورها مرتبط هستند. اگرچه گاهی علت ایجاد  این سندرم ها  مستقیما با رشد تومورها ، متاستاز و یا اثرات جانبی درمان انها مرتبط نیست. سلولها توموری انتی ژنهایی را بیان می کنند که به طور طبیعی فقط  توسط نورونها بیان می شوند. بیان این انتی ژنها باعث القای تولید انتی بادی های اختصاصی می شود که به این  انتی ژنها بافتهای عصبی و نورونهای اسیب دیده  متصل می شوند. سندرمهای PNS در حدود 15 درصد بدخیمی ها به ویژه در کارسینومای ریه سلولی کوچک (small-cell)، نوروبلاستوما، تایموما، سرطان تخمدان، سینه، رحم و بیضه ایجاد می شوند. انتی بادی های کلاسیک علیه انتی ژنهای نورونی  داخل سلولی در PNS شامل انتی Hu، Yo، Ri، امفی فیزین، CV2،   Mal، Ma2/Ta، ریکاورین ،PCA-2، Zic4، Sox1  وDENR (Tr)  می باشند.  این انتی بادیها اغلب انتی ژنهای داخل سلولی – به جز انتی  DENR که رسپتورسلولی ( رسپتورمرتبط با فاکتور رشد اپیدرمی  delta/notch) را مورد هدف قرار می دهد- را شناسایی می کنند.

هنگامی که  پس از بررسی انتی بادی های PNS نتایج مثبت به دست اید، احتمال ابتلا به تومور حدود 95%  می باشد. در صورتیکه در این شرایط علائم بالینی مربوطه ظاهر شوند، شناسایی اتوانتی بادیهای نورونی، برای تشخیص قطعی PNS کافی است. ممکن است اتوانتی بادی ها 5 سال قبل از ایجاد تومور شناسایی شوند. در موارد مثبت، با استفاده از روش PET اسکن می توان به بررسی دقیق تومور پرداخت که  احتمال تشخیص را در مراحل اولیه( early stage)  رشد تومور افزایش می دهد.

 

سندرم Stiff-person

سندرم  Stiff-person بیماری نورولوژیکی نادری است که با منشا پارانئوپلاستیک یا غیر پارانئوپلاستیک رخ می دهد. علائم بالینی شامل سفت شدن شدید عضله به طور  معمول در قسمتهای انتهایی مهره ها می باشد. بیماران پارانئوپلاستیک دارای اتو انتی بادی های علیه امفی فیزین می باشند. بیمارانی که غیر پارانئوپلاستیک هستند دارای اتوانتی بادی های علیه  گلوتامات اسید دکربوکسیلاز(GAD) هستند که در 60-90 درصد از بیماران یافت می شود. اگرچه  این انتی بادی به دلیل تولید انتی GAD در سایر بیماری های نورولوژیکی و همچنین به ویژه در دیابت ملیتوس نوع یک، مارکر اختصاصی سندرم siff- person  نیست.

 

(Autoimmune Limbic Encephalitis ) انسفالیت لیمبیک اتوایمیون

انسفالیت لیمبیک اتوایمیون شامل  چندین ناهنجاری با علائم اختلال حافظه، علائم نوروسایکوتیک و تشنج منتج به صرع می باشد. تا چند سال قبل، ایجاد این علائم را عمدتا به دلیل  تولید انتی بادی های کلاسیک در ناهنجاری های پارانئو پلاستیک نسبت می دادند. در سالهای اخیر چندین اتوانتی بادی جدید شناسایی شدند که با ایجاد این علائم مرتبط هستند. این انتی بادی ها متفاوت از انتی بادی هایی هستند که مستقیما علیه اهداف سطحی سلولها  مانند کانالهای متداول  یا رسپتورهای پروتئینی تولید می شوند. در برخی از موارد تولید اتو انتی بادی ها با ایجاد بدخیمی ها همراه است ولی در بسیاری از موارد هم وجود تومور شناسایی نشده است.  بنابرین در این موارد  انسفالیت بسته به وجود تومور جز  PNS دسته بندی می شود.

اتوانتی بادی ها در پاتوژنز بیماری انسفالیت لیمبیک اتوایمیون نقش دارند. اتصال اتوانتی بادی ها  به انتی ژنهای پروتئینی سطح سلول با انتقال سیگنال در ناحیه سیناپس مداخله می کند که منجر به اختلالات نوروسایکوتیک می شود. پروگنوز به موقع این بیماری بسیاروابسته به تشخیص  اولیه واعمال اقدامات مناسب درمانی است. اقدام سریع به ایمونوتراپی  ودر موارد پارانئو پلاستیک،  برداشت تومور باعث بهبود بیماری می شود.

انتی ژنهای سطحی سلولی که در انسفالیت لیمبیک اتوایمیون مورد هدف اتوانتی بادی ها هستند شامل رسپتورهای گلوتامات نوع NMDA (شکل 1) ،AMPA ، رسپتورهای GABA، LGI1، CAPR2  و DPPX می باشند

 

انسفالیت همراه با  انتی رسپتورMDA  Anti-NMDA receptor encephalitis:

انسفالیت همراه با انتی رسپتور NMDA  بیماری التهابی اتوایمیون است که با  تولید اتوانتی بادی های با اختصاصیت بالا علیه رسپتورهای گلوتامات نوع NMDA( N-methyl-D- asparate) مشخص می شود. این بیماری در سال 2007 شناخته شد. این بیماری معمولا زنان جوان  مبتلا به تراتومای تخمدان را درگیر می کند،  ولی در زنان مسن، زنان غیر مبتلا به تومور، مردان وکودکان نیز مشاهده می شود. بر حسب سن، جنس و نژاد، موارد پارانئوپلاستیک ممکن است 9-55  درصد ازکل موارد را به خود اختصاص دهند. بیماران معمولا دارای علائم بالینی مانند از دست دادن حافظه، اختلال در جهت یابی ، گیجی، توهمات دیداری  و شنیداری، دیسکنزیا، کاهش هوشیاری، خستگی مفرط ،تشنج و اختلالات اتونومیک هستند.

شناسایی اتوانتی بادی های انتی گلوتامات رسپتور(نوع NMDA ) نقش کلیدی در تشخیص  انسفالیت همراه انتی NMDA  رسپتور دارد. انالیز حضور این انتی بادی ها در تشخیص افتراقی  بیماران مبتلا به انسفالیت با منشا ناشناخته مانند اتیولوژی غیر عفونی و همچنین در زنان مبتلا به صرع   با منشا  جدید(de novo  )  نقش دارد. در صورتی که  نتایج تست های سرولوژیکی مثبت به دست امد، بررسی کامل تراتوما باید انجام شود.

 

انسفالیت همراه با انتی AMPR, GABABR وLGI1/CASPR2/DPPX

انسفالیت لیمبیک ایجاد شده به وسیله اتوانتی بادی های علیه رسپتورهای گلوتامات نوع AMPA، رسپتورهای GABAB، LGI1،  CASPR2 یا DPPX نسبت به انسفالیت ایجاد شده به وسیله اتوانتی بادی های رسپتورهای انتی  NMDA کمتر شایع است. بیماران مبتلا به زیرمجموعه های مختلف بیماری، علائم بالینی مختلف شامل اختلالات حافظه ،تشنج، گیجی اختلال در جهت یابی، نورومیوتونیا، خشونت، مشکلات رفتاری، توهم، پارانوئیا هیپوناترمیا،دیس اتونومیا واختلالات خواب یا هوشیاری نشان می دهند.

شیوع تومورها بسته به نوع اتو انتی بادی تولیدی در بیماران مثبت از نظر آنتی  AMPA  (70%) ، بیماران مثبت از نظر  انتی رسپتور GABAB (60%)، بیماران تولید کننده  انتی LGI1(20%>) بیماران مثبت از نظرانتی  CASPR2(20%>) متفاوت است. انسفالیت لیمبیک  همراه انتی رسپتور گلوتامات(نوع AMPA) بیشتر در زنان و انواع انسفالیت همراه  با انتی رسپتورهای GABA و انتی /LGI1 CASPR2 بیشتر در مردان تولید می شوند. انتی CASPR2 نیز درنورومیوتونیا و سندرم Morvan مشاهده شده است.

 

نورومیلیت اپتیکاNeuromyelitis Optica;NMO;

نورومیلیت اپتیکا (NMO) بیماری التهابی اتوایمیون، شکل نادری از  بیماریهای است که  به دلیل دمیلینه شدن  نورونهای سیستم عصبی مرکزی رخ می دهند. دراین بیماری تخریب پوششهای اسیب دیده در حداقل یکی از اعصاب بینایی و همان زمان یا چند ماه  بعد در ستون مهره ها مشاهده  می شود. علائم بالینی شامل اختلالات حاد بینایی شامل کوری، اختلالات حرکتی روده و مثانه و از  دست دادن قدرت کنترل عملکرد انهاست. در صورت عدم درمان مناسب در نیمی از بیماران یک یا هر دوچشم کور می شود ویا طی 5 سال بدون واکر نمی توانند راه بروند.

اغلب اتوانتی بادیهای با اختصاصیت بالادر بیماری NMO یافت می شوند. قبلا این انتی بادی ها به عنوان NMO-IgG شناخته می شدند.  بعدها اکواپروتئین 4 (AQP4) به عنوان  هدف انتی ژنی اتو انتی بادی ها شناسایی شد. شناسایی اتو انتی بادی های  AQP4 در تشخیص افتراقی بیماریهای MS و NMO سودمند است.

 

روشهای شناسایی اتوانتی بادیها

براساس دستورالعمل  انجمن اروپایی مربوط به بیماری های نورولوژیکی پارانئوپلاستیک (PNS) ، اتوانتی بادی های تولید شده در PNS همیشه باید به وسیله دو نوع روش ازمایشگاهی برای مثال روش IIFT و ایمونوبلات شناسایی شوند.  بافتهای مخچه ،هیپوکامپ،  بافتهای عصبی و روده در روش IIFT به منظور شناسایی اتوانتی بادی های  PNS مورد استفاده قرار می گیرند. 

 الگوهای  ایمونوفلورسانس خاص در حضور اتوانتی بادی ها  ظاهر می شوند   به عنوان مثال آنتی Hu الگوی فلورسانس گرانولار در هستک های نورونها در بافت مخچه و هیپوکامپ ایجاد می کند. حضور آنتی بادی های Yo در سلولهای پورکنژ مخچه باعث افزایش فلورسانس هیپوکامپ می شود. انتی DNER به صورت تک اختصاصی (mono specific) به وسیله سوبسترای سلولی نوترکیب  منتقل شده به سلولهای انسانی شناسایی می شود.

اختصاصیت انتی بادی شناسایی به وسیله روش IIFA،  به وسیله روش ایمونوبلات تائید میشود که در ان از غشاهایی  که شامل نقاطی است که بر روی ان انتی ژنهای نوترکیب قرار گرفته اند، استفاده می شود. از انجا که  انتی  ژنها در ناحیه مشخصی از غشا قرار گرفته اند این نقاط به راحتی قابل بررسی هستند.

یکی از پانلهای گسترده انتی ژنهای نورونی توسط   پروفایل شرکت EUROLINE تهیه شده است  که شامل 12 انتی ژن: امفی فیزین، CV2، Ma2/Ta،  Ri،Yo،Hu ، رکاورین،Sox1، تیتین ، Zic4، GAD65 و Tr(DNER) . به وسیله  این پروفایل در یک تست ساده امکان تائید دقیق انتی بادی های نورونی فراهم می شود.

 در انسفالیت لیمبیک،  اتوانتی بادی های علیه انتی ژنهای سطحی نورونی به صورت تک اختصاصی (mono specific) به وسیله روش سوبستراهای نوترکیب – سلول IIFT  که شامل انتقال همه اهداف انتی ژنی به سلولهای انسانی به منظور واکنش با اتوانتی بادی هاست ، شناسایی می شوند. این تست حساسیت بالایی دارد وتفسیر نتایج نیز ساده است. مزیت دیگر این روش این است که طراحی ان در مدت زمان کوتاه امکان پذیر است (اغلب چند ماه). بنابراین اتوانتی  بادی های تازه کشف شده به سرعت می توانند از فاز تحقیقاتی به فاز تشخیص روتین وارد شوند. در روش نوترکیب  سوبسترهای سلول  برای شناسایی اتوانتی بادیها برای مثال اتوانتی بادی های رسپتورهای گلوتامات نوع NMDA (شکل 4) و AMPA ،رسپتورهای GABAB، LGI1،CASPR2،DPPX و AQP4   دردستر س هستند.

کارایی سنجش سلول نوترکیب در مطالعات بالینی مختلفی تائید شده است. برای مثال تشخیص انتی رسپتور گلوتامات( نوع NMDA) به وسیله روش IIFT دارای حساسیت بالینی 100% و اختصاصیت100% در انسفالیت  همراه با انتی رسپتور NMDA   می باشد. شناساییAQP4  در بیماری NMOدارای حساسیت 80% و اختصاصیت 100% است.

 

بررسی(اسکرینگ) چند  پارامتری  IIFT;Multiparametric IIFT Screening;

به دلیل اینکه علائم سندرمهای نورولوژیک دارای همپوشانی هستند لذا تشخیص انها مشکل است بنابراین اسکرینگ اتوانتی بادی ها باید تا حد امکان گسترده باشد(1).

به وسیله روش IIFT BIOCHIP Mosaics،  بافتهای مختلف و سوبسترهای سلولی نوترکیب به صورت همزمان مورد بررسی قرار می گیرندaa). بر روی یک اسلاید قسمت های بسیار کوچک حاوی سوبستراهای مختلف یکی پس از دیگری قرار می گیرند که این تست مربوط به یک بیمار است. به منظور استاندارد سازی، همزمان با انجام تست بر روی چندین نمونه از تکنیک Titerplaneاستفاده می شود. پروسه انجام  تست سریع و نتایج قابل اطمینان (reliable) است وبرای استفاده در ازمایشگاههای اشنا با تکنیکهای ایمونوفلورسانس مناسب است. اتوماتیک بودن روش، باعث افزایش کارایی و رضایت از این روش تشخیصی می شود.

 

مطالعات بالینی

اهمیت اسکرینگ مولتی پارامتریک ، به وسیله مطالعاتی که به منظور انالیز اتوانتی بادی های نورونی نمونه هایی که به ازمایشگاه ایمونولوژی ارسال شده بودند مشخص شد. برای همه  نمونه ها  تست مالتیپلکس بدون توجه به دستور در خواستی انجام شد. در بسیاری  از نمونه ها   تعداد  انتی بادی های اختصاصی شناسایی  بیش از حد انتظار بود.

در مطالعه ای که در ان  2716نمونه طی مدت سه ماه به ازمایشگاه ارسال شدند( 2). 4 درصد از نمونه ها از نظر وجود انتی بادی های انتی نورونی مثبت شدند. در بین نمونه های مثبت ،67%   برای انتی بادی های سطحی مثبت بودند،35 % ازنظر وجود اتوانتی بادی های انکونورونی مثبت بودند، بنابراین انتی بادی های سطحی  شایعتر از انتی بادی های علیه انتی ژنهای داخل سلولی هستند.

در 31 درصد از یافته ها واکنش های ایجاد شده توسط انتی بادی بود که مورد درخواست قرار نگرفته بود. مقدار انتی بادی ها به ترتیب افزایش میزان شامل NMDR(42%)، CASPR2(12%) ، LGI1(11%)، Hu(10%)، Ri(9%)، Yo(8%)، CV2(6%)، GABABR(4%)، Ma(2%)،PCA-2(1%)  و امفی فیزین (1%) بود.

در مطالعه  دوم بر روی 16741 نمونه بیمار ارسال شده به ازمایشگاه در طی بیش از یک سال(3) ،14 درصد از نمونه ها حداقل از نظر وجود یک انتی بادی مثبت بودند. در بین نمونه های مثبت ارسالی به ازمایشگاه که فقط یک تست درخواست شده بود، حدود 56% از نمونه ها برای انتی بادی  در خواستی مثبت بودند. در حالیکه ، حدود 49%  برای انتی بادی مرتبط دیگری که مورد درخواست نبود مثبت شد ( در 5.2% دیگر نتایج دیگری یافت شد).  در این مطالعه طیف وسیعی از اتوانتی بادی های نورونی  شناسایی شدند. در بین اتوانتی بادیهای سطحی بیشترین در صد به ترتیب برای NMDR(26%)، AQP4 (14%)، LGI1(7%) ، CASPR2(7%)، GABABR(2%)،  َAMPR،DPPX،GlyR، MoG، هرکدام 1% .  این در حالی است که اتو انتی بادی های علیه پروتئین های داخل سلولی به ترتیب Hu(11%), Yo(10%), GAD(8%), ،امفی فیزین و Ri هر کدام 2%، CV2، Ma/Ta، ریکاورین ،Sox1، تیتین هرکدام 1%

 

چشم انداز

تستهای  تشخیصی اتوانتی بادی ها به دلیل گسترش و شناسایی اتوانتی بادی ها ابزاری  قدرتمند برای نورولوژیستها به شمار می رود. امروزه تعداد بیشتری از بیماری های نورولوژیکی اتوایمیون در مراحل اولیه پیشرفت شناسایی می شوند که شانس بیشتری برای درمان بیمار ایجاد می شود. اهمیت ویژه اتوانتی بادی ها  به عنوان پیش اگهی بودن تومور می باشد. در واقع نتایج مثبت اتوانتی بادی ها باعث کمک به ایجاد تلاش در جهت بررسی نئوپلاسم می شود. در بیماران دارای سابقه سرطان حضور اتوانتی بادی ها می تواند نشانه ای در بازگشت بدخیمی باشد.

 بیماران مبتلا به ناهنجاری های اتوایمیون غیر نئوپلاستیک نیز از تشخیص اولیه که منجر به ایمونوتراپی سریع می شود ، سود می برند

سنجشهای مولتی پارامتریک کارایی بسیار زیادی در تشخیص ایجاد می کنند چرا که نه تنها پارامترهای اصلی شناسایی می شوند، بلکه واکنشهای دیگر با سایر اتوانتی بادی ها نیز بررسی می شود. انتظار می رود که مطالعات اینده قادر به شناسایی اتوانتی بادی های نورونی بیشتری در باشند  تا قدرت تشخیص بیماری ها گسترش یابند.