نوروفیبروماتوز (Neurofibromatosis)

نوروفیبروماتوز نوعی ناهنجاری ژنتیکی بوده که منجر به تشکیل تومورهایی بر روی بافت عصبی می‌گردد. این تومورها در هر بخشی از سیستم عصبی اعم از مغز، نخاع و اعصاب محیطی می‌توانند ایجاد شوند. نوروفیبروماتوز معمولاً در کودکی یا اوایل بزرگسالی تشخیص داده می‌شود. تومورهای مذکور در بیش‌تر موارد غیرسرطانی و خوش‌خیم هستند؛ اما گاهی سرطانی و بدخیم می‌باشند. اغلب علائم خفیفی دارند؛ اگرچه از عوارض این ناهنجاری، فقدان شنوایی، اختلال در یادگیری، مشکلات قلبی-عروقی، فقدان بینایی و درد شدید را می‌توان نام برد. هدف اصلی در درمان نوروفیبروماتوز، رسیدن به حداکثر میزانِ رشد و تکامل سالم و مدیریت عوارض بیماری به محض ایجاد شدن می‌باشد. در صورت ایجاد تومورهای بزرگی که اعصاب را تحت فشار قرار می‌دهند، انجام جراحی می‌تواند به برطرف شدن علائم کمک کند. در برخی بیماران روش‌های درمانی دیگری همچون رادیوجراحی استریوتاکتیک یا تجویز داروهای مسکن نیز به کار گرفته می‌شود.نوروفیبروماتوز در اثر جهش در ژن تولید کننده نوروفیبرومین ایجاد می‌شود. هر دو نوع این بیماری ارثی و ژنتیکی بوده و ژن منتقل کننده آن غالب با نفوذ صددرصد است یعنی نیمی از فرزندان فرد مبتلا، به این بیماری دچار می‌شوند. با این وجود در ۵۰-۳۰ درصد موارد این بیماری؛ هیچ سابقه‌ای در خانواده و فامیل بیمار وجود ندارد و علت ایجاد بیماری در اثر جهش در ژن خود فرد می باشد و ربطی به والدین ندارد ولی وقتی این بیماری حتی بصورت جهش ژنی در فردی ایجاد شده باشد؛ می‌تواند به فرزندان فرد هم منتقل شود.

 

علائم بیماری

علائم اصلی نوروفیبروماتوز به صورت کلی شامل:

• لکه‌های شیرقهوه‌ای رنگ یا CAL

• کک و مک در زیر بغل؛ کشاله ران؛ زیرسینه

• اینگوینال و هامارتوم قرنیه

• نوروفیبروم‌های متعدد پوستی

• کاهش سطح آموزش پذیری

بزرگ شدن سریع ضایعه اولیه یا دردناک شدن آن و خونریزی داخل ضایعه نشان دهنده تغییرات بدخیمی است. تومورهای خوش خیم نوروفیبروماتوز را نوروفیبروم (Neurofibroma) می‌نامند. این تومورها در پوست یا زیر پوست لمس می‌شوند، بتدریج بزرگ می‌شوند و به بافت‌های حیاتی بدن فشار وارد می‌کنند. نوروفیبروم‌ها معمولاً در بچگی و بخصوص در نوجوانان و در دوره بلوغ نمایان می‌شوند. با این وجود معمولاً اولین علائم این بیماری بصورت بروز لکه‌های پوستی قهوه‌ای رنگ است. این لکه‌ها درد یا خارش یا مشکلی برای بیمار ایجاد نمی‌کنند و در هر جایی از بدن ممکن است دیده شوند. نوروفیبروم‌ها در ۵-۳ درصد موارد احتمال سرطانی شدن دارند. نیمی از بیماران مبتلا به نوروفیبروماتوز اختلالاتی در یادگیری دارند. شدت این بیماری در مبتلایان متفاوت بوده و طیف گسترده‌ای دارد.

 

انواع

دو نوع نوروفیبروماتوز وجود دارد که از فردی به فرد دیگر متفاوت است:

نوروفیبروماتوز تیپ I

نوع یک که شایعتر است و از هر ۳ هزار تولد در یکی وجود دارد. به این نوع از نوروفیبروماتوز بیماری فون رکلینگ هاوزن (von reklinghausen) هم می‌گویند.ژن مسئول نوروفیبروماتوز نوع 1 که به صورت NF1هم نامگذاری می شود؛ در بازوی بلند کروموزوم شماره 17(q11.2 17)قرار دارد و کد کننده پروتئینی به نام نوروفیبرومین است که در اثر جهش این ژن علائم بیماری ظاهر می شود.مطالعات؛ طیف گسترده ای از جهش های NF1را در بیماران مبتلا به این بیماری یافت کرده اند در این بیماران نازکی یا رشد بیش از اندازه استخوان‌ها و اسکولیوز دیده می‌شود. این بیماری معمولاً خود را تا سن ده سالگی کودک نشان می‌دهد.

 

تشخیص نوروفیبروماتوز نوع یک

زمانی که دو یا بیشتر از ۲ نشانه زیر وجود داشته باشد، نوروفیبروماتوز نوع ۱ تشخیص داده می شود:

1.شش یا بیشتر از شش لکه قهوه ای روی پوست

2.کک و مک در زیر بازوها و یا اطراف کشاله ران

3.دو یا چند برجستگی بر روی و یا زیر پوست (نوروفیبروم)

4.وجود تومور در عصب بینایی

5.دو یا چند لکه کوچک قهوه ای در عنبیه

6.نقص استخوان ها

7.سابقه خانوادگی NF1

 

نوروفیبروماتوز تیپ II

در تیپ II یا نوع مرکزی که شیوع آن ۱۰ بار از تیپ I کمتر است، لکه‌های اولیه وجود ندارد یا کم است و نورینوم آکوستیک دوطرفه وجود دارد. شاخص ترین نشانه NF2بروز تومورها در اوایل دوران بلوغ است که عصب هشتم مغزی را گرفتار می کنند. به این تومورها که گاهی هنوز نروم های شنوایی گفته می شود، امروزه بجای آن واژه ی شوانوماهای وستیبولار ترجیح داده می شود. انواعی از تومورهای دیگر سیستم عصبی مرکزی نیز به فراوانی رخ می دهد، هرچند بیش از نیمی از این موارد بدون نشانه هستند. شوانوماهای نخاعی و محیطی غالب اتوزومی که صدمات عصب هشتم مغزی ندارند، بخوبی تشخیص داده می شوند و شوانوماتوز نام دارند. مشخصه ی چشمی که در NF2و نه درNF1مشاهده می گردد،کاتاراکت است که رایج بوده اما اغلب تحت بالینی(فاقد تظاهرات بالینی)است.با استفاده از آنالیز پیوستگی در سال1987 نقشه لوکوس NF2بر روی کروموزوم22qتعیین گردید. ژن مربوطه، شوانومین،در سال1993 همسانه سازی شد. این ژن گستره ی 110kbداشته و 17اگزون دارد.تصور می رود فراورده ی ژن[ که گاهیی مرلیت خوانده می شود] پروتئین سیتو اسکلتونی است که بعنوان فرونشاننده ی توموری عمل می کند.

از جمله عوارض NF2 به موارد زیر می‌توان اشاره کرد:

• ناشنوایی جزئی یا کامل

• آسیب عصب فاسیال (عصب صورت)

• اختلالات بینایی

• تومورهای کوچک خوش‌خیم پوستی (شوانوماهای پوستی)

• ضعف یا بی‌حسی در اندام‌ها

• تومورهای مغزی خوش‌خیم متعدد یا تومورهای ستون‌فقرات از جمله مننژیوما که نیازمند جراحی‌های مکرر می‌باشند.

 

عوارض بیماری نوروفیبروماتوز

عوارض مهم نوروفیبروماتوز عبارتند از:

• فشار خون بالا

• اسکولیوز یا انحراف جانبی ستون مهره

• اختلالات تکلم

• تومور عصب بینایی و کوری

• شروع زودرس یا دیررس بلوغ

• مشکلاتی که بیماری نوروفیبروماتوز برای استخوان‌ها ایجاد می کند عبارتند از: اسکولیوز و کیفواسکولیوز که معمولاً شدید است و به سرعت پیشرفت می‌کند، قوس برداشتن و پسودوآرتروز استخوان‌های درشت نی و ساعد؛ رشد بیش از اندازه یک اندام؛.نوروفیبروم های شبکه ای

 

تشخیص نوروفیبروماتوز

پزشک ابتدا معاینه‌ی فیزیکی انجام داده و سابقه‌ی پزشکی بیمار و سابقه‌ی خانوادگی او را بررسی می‌کند. NF1 اغلب با معاینه‌ی فیزیکی تشخیص داده شده و پزشک از لامپ خاصی برای بررسی لکه‌های cafe au lait استفاده می‌کند. معاینه‌ی فیزیکی و سابقه‌ی خانوادگی برای تشخیص NF2 نیز اهمیت دارند. پزشکان انجام روش‌های تشخیصی زیر را نیز در این ارتباط توصیه می‌کنند:تشخیص از راه آزمایش های ژنتیک (وراثت اتوزومال غالب است) که البته موتاسیون یا جهش های جدید (خودبخودی) را نمی توان از طریق آزمایش ژنتیک مشخص نمود چرا که قابل پیش بینی نیستند.اگر در مورد تشخیص، عدم قطعیت وجود داشته باشد از آزمایش ژنتیک استفاده می شود. این آزمایش شامل استخراج DNA از نمونه خون و تجزیه و تحلیل آن برای یافت ژن معیوب به ارث برده شده است. حدود ۵٪ از کودکانی که تست شان منفی شده، ژن جهش یافته این بیماری را دارند.

• معاینه‌ی چشم: چشم‌پزشک می‌تواند عقده‌های Lisch و آب‌مروارید مرتبط با بیماری را تشخیص دهد.

• معاینه‌ی گوش: آزمایش‌هایی مانند شنوایی‌سنجی، الکترونیستاگموگرافی و بررسی پاسخ شنواییِ ساقه‌ی مغزی، به ارزیابی اختلالات شنوایی و تعادلیِ افراد مبتلا به NF2 کمک می‌کنند.

• روش‌های تصویربرداری: رادیوگرافی با پرتو X، اسکن برش‌نگاری کامپیوتری (CT اسکن) یا MRI، به تشخیص بدشکلی‌های استخوان، تومورهای مغز و ستون‌فقرات و تومورهای بسیار کوچک کمک می‌کنند. MRI برای تشخیص اُپتیک گلیوما نیز استفاده می‌شود. تست‌های تصویربرداری در NF2 و شوانوماتوز، برای تحت نظر گرفتن بیمار نیز مورد استفاده قرار می‌گیرند.

 

تشخیص قبل و در دوران بارداری

زوجی که سابقه خانوادگی NF1 دارند، قبل از بچه دار شدن باید مشاوره ژنتیک انجام دهند. ممکن است در این مشاوره به آن ها پیشنهاد شود که از تلقیح مصنوعی (گرفتن اسپرم و کاشت آن به طور مستقیم به رحم زن) استفاده کنند. برای تشخیص نوروفیبروماتوز نوع یک در دوران بارداری می توان از آزمایشات زیر نیز استفاده کرد:

*نمونه از پرزهای جفتی (CVS): که در آن یک نمونه کوچک از جفت، برای تست  ژن NF1 برداشته می شود. این تست معمولا در طول هفته ۱۱ تا ۱۴ بارداری انجام می شود.

*آمنیوسنتز: که در آن یک نمونه از مایع آمنیوتیک برای تست برداشته می شود. این آزمایش نیز معمولا در طول هفته ۱۵ تا ۲۰ بارداری انجام می شود.

 

عوامل خطر

داشتن سابقه‌ی خانوادگیِ نوروفیبروماتوز، بزرگ‌ ترین عامل خطر در بروز این بیماری محسوب می‌شود. تقریباً نصف افراد مبتلا به NF1 و NF2، این بیماری را به ارث برده‌اند. NF1 و NF2 در حالت غیرموروثی، از جهش‌های جدید ژنی ناشی می‌شوند. هر دو ناهنجاری غالب اتوزومی می‌باشند؛ به این معنا که والد مبتلا به احتمال 50 درصد، جهش ژنی را به هریک از فرزندان خود منتقل می‌کند. الگوی توارث شوانوماتوز چندان آشکار نیست. در حال حاضر، محققان احتمال توارث این بیماری از والد مبتلا را در حدود 15 درصد تخمین می‌زنند.

 

درمان نوروفیبروماتوز

درمانی قطعی‌ برای این بیماری وجود ندارد ولی در صورت لزوم (بخصوص به دلایل زیبایی یا فشار بر نواحی حساس) جراحی و برداشتن برخی غده‌ها در بعضی افراد می‌تواند مؤثر باشد اما امکان عود ضایعات وجود دارد. برای بیماران مشاوره ژنتیکی پیشنهاد می شود و توصیه میشود؛ برای بررسی بالینی هر 6 ماه یکبار جهت نظارت بر ندول ها و هر شرایطی که با نوروفیبروماتوزیس همراهی دارد به پزشک مربوطه مراجعه نمایند. در نوروفیبروماتوز نوع دو، با استفاده از تکنولوژی های پیشرفته ی تشخیصی می توان تومورهای کوچک حتی با ابعاد میلیمتری را شناسایی نمود وبه این صورت درمان زود هنگام را آغاز نمود. برداشتن تومورها به طور کامل از طریق جراحی انتخابی بوده و ممکن است موجب از دست دادن شنوایی در بیمار شود. سایر روش‌ها در درمان نوروفیبروماتوز شامل برداشتن نسبی تومور وسپس رادیوتراپی است؛ که چنانچه رشد تومورها سریع نباشد بهتر آن است که بیمار را فقط تحت نظر قرار دهیم.[1-3]

 

 Antonio, J.R., E.M. Goloni-Bertollo, and L.A. Tridico, Neurofibromatosis: chronological history and current issues. An Bras Dermatol, 2013. 88(3): p. 329-43.

     Nemoto, H., et al., Novel NF1 gene mutation in a Japanese patient with neurofibromatosis type 1 and a gastrointestinal stromal tumor. J Gastroenterol, 2006. 41(4): p. 378-82.

  Gabriele, A.L., et al., A novel NF1 gene mutation in an Italian family with neurofibromatosis type 1. Childs Nerv Syst, 2011. 27(4): p. 635-8.