مقدمه:

بیماری اوتیسم یک اختلال رفتاری شناخته شده می باشد که از کلمه یونانی " autos " به معنای "خود" مشتق شده است. اولین بار در سال 1943 این اختلال توسط Kanner شناسایی شد و آن را "اوتیسم زودرس دوران کودکی" نامید. در زبان فارسی اوتیسم را  "درخودماندگی" ترجمه کرده اند.
این اختلال یک عارضه‌ی رشدی پیچیده است و بر تمامی ویژگی های رشدی کودک اثر می گذارد.اختلال رفتاری به صورت یک سندروم یا الگوی رفتاری یا روانشناختی مهم بالینی هست که در فرد روی می دهد و با ناراحتی همراه با افزایش قابل ملاحظه ناتوانی، درد و حتی خطر مرگ، همراه است.
"اختلال اوتیستیک" گاهی "اوتیسم کودکی زودرس" یا "اوتیسم کودکی" نامیده می شود. کودکان با اختلال اوتیستیک، دارای نقص متوسط تا شدیدی در ایجاد ارتباط با دیگران یا ایجاد روابط اجتماعی و مشکلات رفتاری می باشند. بسیاری از کودکان اوتیستیک دارای عقب ماندگی ذهنی هستند.
کودکان مبتلا، در زمینه های شناخت، زبان، حرکت، حسی- حرکتی، بینایی و هیجان اجتماعی دچار اختلال هستند.

نوعی اختلال رشدی (از نوع روابط اجتماعی) است که با رفتارهای ارتباطی و کلامی غیرطبیعی  مشخص می‌شود. این اختلال در پسران شایع‌تر از دختران است. (اتوزومال غالب یا نوتشکیلی)

 

آمار اوتیسم

 

آمار نشانگر افزایش ابتلا به این بیماری در جهان است. بر اساس اعلام انجمن اوتیسم آمریکا، میزان ابتلا به اوتیسم سالیانه ده تا هفده درصد افزایش می یابد. طبق آمار مرکز کنترل و جلوگیری بیماری ها در امریکا، در سال 2014 تقریباً از هر 68 کودک، یک مورد کودک دچار اختلال طیفی اوتیسم، شناسایی شده است و در ایران، از هر 150 کودک، یک نفر درگیر این بیماری است و در کودکان پسر تقریباً 5 برابر کودکان دختر است.

 

علائم و ویژگی های اوتیسم:

چهار ویژگی اصلی این بیماری عبارت اند از:

• درخودماندگی یا عدم توانایی در برقراری ارتباط دوجانبه با دیگران از اوایل زندگی: کودک ظاهری طبیعی دارد، گاهی بسیار شلوغ و فعال است و گاهی ساکت. رفتارهایی چون عدم اشتیاق به بغل شدن و عدم توجه به وقایع اطراف، از ویژگی این کودکان است.

•  سرگرم شدن با اشیاء به جای انسان: این افراد با اشیاء ارتباط غیرطبیعی دارند، با اشیاء بازی نمی کنند، بلکه به اشیاء یک وابستگی غیرطبیعی دارند. در ارتباط با والدین خود، به آن ها نگاه نمی کنند، تماس چشمی برقرار نمی کنند، از کنار افراد بدون هیچ ارتباطی رد می شوند، از غیبت والدین نگران نمی شوند طوری که انگار آن ها را نمی شناسند، با کودکان بازی نمی کنند، از تماس پوستی خوششان نمی آید و گاه عصبانی می شوند.

•  رفتار وسواسی در برابر تغییرات: این کودکان از تغییر و تنوع خوششان نمی آید. از تعویض لباس، تنوع غذایی و تغییر محیط اطراف، به شدت ناراحت می شوند.

•  اختلال در ایجاد ارتباط کلامی: مهم ترین علامت این کودکان عدم توانایی در استفاده کردن از زبان و گفتار است؛ برای بیان نیازهای خود از جیغ زدن و اشاره کردن استفاده می کنند. البته این موارد همیشه هدف ارتباطی ندارد. گاهی گفتار خود به خودی دارند و حتی ممکن است در سطح جمله نیز گفتار داشته باشند ولی این گفتار هدف ارتباطی ندارد. مهم ترین علامت گفتار این کودکان استفاده از ضمایر معکوس است و جملات را به صورت طوطی وار تکرار می کنند. سن شروع این بیماری، از تولد تا حدود 3 سالگی هست و در بین 4 تا 8 سالگی به دلیل عدم وجود رفتارهای عادی، می توان بیماری را تشخیص داد.

• توانایی هوش: 60 % این افراد، بهره هوشی زیر 50 دارند. 20 % دیگر بهره هوشی بین 50 تا 70 و بقیه بهره هوشی بالای 70 دارند. بنابراین بیشتر افراد مبتلا به اوتیسم، دارای عقب ماندگی ذهنی متوسط با IQ بین 35 تا حداکثر 50 هستند

 

سبب شناسی اختلال اوتیسم

پاتوفیزیولوژی

مطالعات تصویربرداری از مغز در فرد مبتلا، بیانگر غیرطبیعی بودن برخی نواحی مختلف مغز می باشد که بخصوص لوب‌های تمپورال و فرونتال و مخچه چشمگیر است. بزرگی آمیگدال و هیپوکامپوس در دوران کودکی شایع است، رفتارهای غیرطبیعی در برخی افراد اوتیسمی که مرتبط با بدعملکردی نوروترانسمیترهایی ازجمله سروتونین، اکسی توسین و وازوپرسین هستند بیانگر نوعی ارتباط احتمالی بین این واسطه‌های عصبی با بیماری اوتیسم است.
درحالیکه اتیولوژی بیماری مشخص نیست نظریه های متفاوتی شامل جهش های ژنتیکی، عوارض بارداری، عفونت ها و توکسین ها بعنوان عامل بیماری گزارش شده است.

•عوارض بارداری: عوارض بارداری با افزایش خطر بروز اوتیسم همراه است اما مشخص نیست که آیا عوارض بارداری سبب اوتیسم می شود یا هر دو ناشی از یک علت دیگر می باشند. نوزادانی که از مادرانی با شرایط پره اکلامپسی متولد شده اند بیشتر در معرض اوتیسم هستند.
•عفونت ها: یک زمینه عفونی در بعضی افراد اوتیستیک این پیشنهاد را داده است که ممکن است عفونت عامل اوتیسم باشد با اینکه در اپیدمی های سرخجه احتمال بروز اوتیسم بالاتر می رود. این یافته ها این نظریه را ارائه می کنند که عفونت با سرخجه، احتمال ایجاد اوتیسم را در جنین افزایش می دهد.
•ژنتیک: یک توزیع ژنتیکی نیز برای اوتیسم شناخته شده است.  جهش در ژن کد کننده SHANK3 که یک پروتئین داربستی سیناپسی است، با اختلالات طیف اوتیسم در ارتباط است. SHANK3 که همچنین به عنوان PROSAP2 شناخته می شود ساختمان دندریتیک را تنظیم می کند. ژنی که این پروتئین را کد می کند، در بیماری اوتیسم جهش یافته است.
یک موتاسیون در 22q13 (باند 13 از بازوی بلند کروموزوم 22 ) باعث اختلال در زبان و عملکردهای اجتماعی می شود. همچنین گفته شده موتاسیون در ژن های وابسته به X که NLGN4 و NLGN3 را کد می کنند با اوتیسم در ارتباط هستند. این جهش‌ها، چسبندگی مولکولی که در سیناپس ها قرار دارند را تحت تأثیر قرار می دهند و باعث نقص در ارتباط سیناپسی می شوند و اوتیسم را ایجاد می کند.
تحقیقات جدید نشان داده که کاهش در سطح دو ایزوفرم 65 و 67 از آنزیم گلوتامات دکربوکسیلاز GAD خطر افزایش ابتلای اوتیسم را به همراه دارد. این موضوع باعث افزایش احتمال تنظیم غیرطبیعی تولید GABA در نورون های فرد می شود و می تواند ویژگی های بالینی اوتیسم را نشان دهد.
•توکسین ها: مجاورت با مواد توکسیک از جمله فلزات سنگین به عنوان یکی از علل اوتیسم پیشنهاد شده است. در تحقیقاتی ثابت شده است در کودکان مبتلا به اوتیسم، تغییرات در عملکرد پروتئین متالوتیونین ( MT ) وجود دارد بطوریکه این اختلال در توسعه مغز اثر می گذارد و باعث حساسیت بیش از حد به فلزات سمی و مواد محیطی دیگر می شود. اخیراً سمیت محیطی همراه با استعداد ژنتیکی، به عنوان عامل مهمی در پیدایش اختلال اوتیسم مطرح می باشد. پروتئین MT سطح خونی مواد معدنی را تنظیم می کند، سم زدایی جیوه و فلزات دیگر را انجام می دهد و به توسعه سیستم عصبی کمک می کند؛ بنابراین اختلال در عملکرد این پروتئین باعث بالا رفتن سطح فلزاتی چون روی و مس در مغز و خون و باعث کاهش توانایی در سم زدایی فلزات سنگین چون کادمیوم و جیوه و سایر فلزات سمی می شود. سمیت با فلزات نیز نقش مهمی در تنظیم ژن ها دارد و باعث روشن و یا خاموش شدن ژن ها می شود بنابراین اختلال در پروتئین MT باعث خاموش شدن ژن‌ها توسط عوامل محیطی می گردد. با تحریک تولید MT در کودکان اوتیسم می توان توانایی کودک را برای رهایی از فلزات سنگین و کمک به بلوغ دستگاه گوارش و تصحیح اختلال دستگاه ایمنی، بازگرداند.
•ضعف ژنتیکی: به گفته دانشمندان یک جهش ژنی که بر رشد مغز تأثیر می گذارد خطر ابتلا اوتیسم را افزایش می دهد. محققان آمریکایی در مطالعه ای هزار و دویست کودک مبتلا به اوتیسم را مورد بررسی قرار دادند. در این مطالعات دیده شد که جهش ها در کودکان مبتلا به اوتیسم شایع تر بوده و داشتن این ژن تغییریافته، خطر ابتلا به اوتیسم را بیش از دو برابر می کند. ژن MET در رشد مغز، تنظیم سیستم ایمنی بدن و ترمیم سیستم مربوط به معده – روده نقش دارد و تمامی بخش های بدن در کودکان مبتلا به اوتیسم تحت تأثیر قرار می گیرند. جهش ژن MET ، خطر ابتلا به اوتیسم را 27 . 2 برابر افزایش داد.

رژیم غذایی افراد مبتلا به اوتیسم:

کودکان دارای اوتیسم دچار نقایصی در متابولیسم ترکیبات آمین دار فنولی هستند، بنابراین رژیم غذایی این بیماران باید عاری از گلوتن و کازئین باشد. گلوتن در گندم و فرآورده های لبنی وجود دارد. اگر فردی دچار مشکلات گوارشی و اوتیسم باشد و به گلوتن واکنش دهد التهابی ایجاد می شود که باعث آسیب روده باریک می شود و مواد و مولکول‌هایی جذب می شود که توسط روده سالم جذب نمی شود و این مولکول ها می توانند به مغز راه پیدا کنند و باعث مشکلاتی مثل اضطراب، مشکلات روحی و علائم رفتاری اوتیسم شوند. معمولاً رژیم حاوی ویتامین B6 و منیزیم توصیه می شود.

مصرف اسیدفولیک در دوران بارداری:

مصرف اسیدفولیک در دوران بارداری به طور قابل توجهی خطر ابتلا به اوتیسم را کاهش می دهد. آمارها نشان می دهند کودکانی که از مادرانی که در دوران بارداری اسیدفولیک مصرف می کردند متولد شده اند، حدود 39 % کمتر از کودکان دیگر، ممکن است به اوتیسم مبتلا شوند.

مطالعات آزمایشگاهی

- در افراد مبتلا، میزان سروتونین بالا می باشد. افزایش مقادیر سروتونین، در والدین و برادران و خواهران کودک اوتیسمی نیز دیده می شود.
- نقص بیوتینیداز ( Biotinidase deficiency ): نوعی اختلال متابولیکی است که طی آن بیوتین نمی تواند از پروتئین های موجود در رژیم غذایی و یا طی بازگردش پروتئین های بدن آزاد شود. در نتیجه بیوتینیداز در این افراد کاهش یافته است.
- مطالعات ایمنولوژیکی فراوانی در خصوص بیماران اوتیسم، انجام شده است. اوتیسم با اختلالات سیستم ایمنی و محصولات کمپلکس HLA ، در ارتباط است. در افراد اوتیسمی فعال شدن سلول ایمنی T، به صورت ناقص صورت می گیرد و سطح پلاسمایی پروتئین کمپلمان C4B، کاهش یافته است. همچنین افزایش واکنش پذیری پروتئین بتاآندروفین و در نتیجه افزایش واکنش افراد اوتیسم به درد و تماس مشاهده شده است.

مطالعات تصویربرداری

MRI
 در عکسبرداری MRI ، یافته های به دست آمده شامل بزرگی کلی مغز، افزایش حجم بافت کل مغز و بطن های طرفی و چهارم، هم زمان با کاهش حجم مغز میانی، مدولا اوبلونگاتا، نیمکره های مخچه، لوب های کرمی شکل v2 و v1 ، می باشند.
CT scan
یافته های CT scan شامل بزرگی بطن ها، هیدروسفالی، ضایعات پارانشیمال و کاهش اندازه هسته دمی ( caudate nucleus ) در نواحی مغز بیماران است.
PET
در تکنیک PET(توموگرافی انتشاری پوزیترون) نواقص متعددی مشاهده شده و نتایج مختلفی افراد مبتلا گزارش گردیده است. در تصویربرداری با استفاده از ماده 18 فلورین 2 داکسی گلوکز، شیار مستقیم جلویی ناحیه مغز در سمت چپ بزرگ تر از سمت راست است که در همه مبتلایان گزارش شده است و متفاوت با افراد نرمال هست. در بعضی افراد اوتیسمی، میزان متابولیسم گلوکز در ناحیه کورتکس کالکارین پشتی سمت راست افزایش یافته است، درحالیکه میزان متابولیسم گلوکز در ناحیه پوتامن پشتی چپ و تالاموس داخلی چپ کم شده است.
SPECT
با این روش، جریان خون ناحیه ای مغز باگزنون 133 اندازه گیری می شود که کاهش متابولیسم نیمکره چپ مغز در بعضی افراد مبتلا به اوتیسم دیده شده است.

EEG
این بیماری، با آنسفالوگرافی اختلال تشنج – آفازی اکتسابی با تشنج (سندروم لاندا کلفنر)،آنسفالوپاتی نوزادی پاسخ دهنده به بیوتین و سایر حالات مرتبط، معمولاً توأم هست. البته مشاوره با متخصص الکتروانسفالوگرافی به روش درمانی مناسب و متناسب با نوار مغزی، کمک می کند. وقتی یک الکتروآنسفالوگرام معمولی شواهد مشخصی از تشنج را در یک بیمار مشکوک به تشنج مثل تشنج پارشیال با علائم کمپلکس مشخص نمی کند در این حالت، اتخاذ روش های تخصصی مناسب ممکن است به روشن شدن تشخیص بیماری کمک شایانی کند. اندازه گیری‌های الکتروآنسفالوگرافیک بعد از بیخوابی و بعد از تحریک با نور، صدا و حس لامسه، ممکن است کمک کننده باشد.
- بستری در بیمارستان برای ارزیابی با مانیتور ویدئویی 24 ساعته، هم زمان با الکتروآنسفالوگرافی و حرکات کودک برای چند روز، ممکن است در تشخیص یا رد اختلالات تشنجی، کمک کننده باشد.
- تصویربرداری با رادیو ایزوتوپ: در حین بررسی جریان خون موضعی مغز با تکنسیوم 99m همراه  با اکسید هگزا متیل پروپیلن آمین ( HMPAO ) که یک ماده لیپوفیل است، در مبتلایان به اوتیسم، مواردی را نشان می دهند از جمله: کاهش در کرمینه (ورمیس) و نیمکره‌های مخچه، تالاموس،  گانگلیون های پایه ای، لوب های پاریتال و تمپورال.

آزمایشات ارزیابی روانی- فیزیولوژیکی

 

برای آنکه بهترین خدمات بالینی را به یک کودک مبتلا به اوتیسم بدهیم باید به موارد زیر توجه کنیم:
1 .1 کودکان حتماً باید توسط یک متخصص روا نپزشکی اطفال و یک متخصص مغز و اعصاب اطفال ویزیت شوند.
2 .2 به طور فشرده و ترجیحاً هر روز تحت خدمات گفتاردرمانی قرار بگیرد.
3 .3 لازم است والدین و مربیان کودک روش های مناسب تقویت مهارت های ارتباطی کودک را ازطریق مطالعه کتاب های مرتبط و یا به وسیله جلسات مشاوره ای که گفتار درمانگر کودک برگزار می‌کند فرابگیرند.
4 .4 ارزیابی وضعیت حسی-حرکتی کودک به وسیله کارشناسان کاردرمانی و در صورت لزوم جلسات کاردرمانی ذهنی کودک به صورت منسجم برگزار گردد.

منابع
مجله اخبار آزمایشگاهی شماره 160