درمان سقط جنین با سلول های T تنظیمی (Treg)

نقش اساسی سلول های T تنظیمی (به اختصار Treg) و ارتباط مشخص بین نقص این دسته سلول ها و مشکلات بارداری، چشم اندازی جدید را در درمان ناباروری با پیش رو قرار می دهد. هرچند تا به امروز گزارشی مبنی بر اقدامات آزمایشگاهی برای تغییر تعداد سلولهای Treg برای کمک به مکانیسم های تحمل در دوران بارداری، جلوگیری از رد پیوند و همچنین درمان قطعی اختلالات خود ایمن، در دست نیست اما روشن است که می توان از درمان با سلولهای Treg برای چنین مقاصدی استفاده نمود. به خصوص پتانسیل بهره برداری از سلول های Treg برای القا تحمل ایمونولوژیک در برابر آلوآنتی ژن ها در بافت های پیوندی، نشانه ای از اهمیت کاربرد این سلولها در ایجاد تحمل به آلوآنتی ژنهایی نظیر جنین می باشد. چشم انداز استفاده از سلول های Treg در درمان ناباروری تلاش ها برای به کارگیری درمانهای Treg در ممانعت از رد پیوند نشان داد که می توان از این گونه درمان برای بهبود شرایط ناباروری و جلوگیری از سقط جنین استفاده نمود. تقویت تعداد و یا فعالیت سلول های Treg واکنش دهنده با آنتی ژن های جنین، می تواند تحمل ایمونولوژیک قوی تری را در زنان در معرض ناباروری بدون علت ، سقط مکرر یا پری کلامپسی ایجاد نماید. مطالعات برروی حیوانات آزمایشگاهی تایید کرد که افزایش تعداد سلول Treg در موش های رده 2 / DBA/ J, CBA از سقط جنین در این موشها جلوگیری می کند. این در حالی است که این رده از موش های آزمایشگاهی به طور طبیعی مستعد سقط جنین هستند.

درمان ناباروری با سایتوکنی TGF- β

در مطالعه دیگر تأثیر سایتوکنی TGF- β مورد مطالعه قرار گرفت. این سایتوکین باعث افزایش تعداد سلول های Treg در واژن موشهای رده2 / DBA/ J, CBA و در نتیجه کاهش میزان سقط جنین در موشها گردید.نخستین مطالعه بالینی در زمینه کاربرد سلولهای T تنظیمی، استفاده از سایتوکین G-CSF در زنان مبتلا به سقط مکرر بود. تجویز این سایتوکین در قالب داروی Filgrastim به مدت 30 روز موجب افزایش سلول های+ CD25+ CD4 Treg در گردش شد که نتیجه آن افزایش تحمل ایمونولوژیک در برابر آلوآنتی ژن ها بود. اما با وجود نتایج مثبت این مطالعه و همچنین بی خطر بودن داروی Filgrastim، هنوز مطالعه ای بر روی مدل حیوانی انجام نگرفته است تا تأثیر سایتوکین G-CSF بر پارامترهای حیاتی جنینی و نوازدی را بررسی نماید. هرچند تفاوت هایی در جزئیات مکانیسم های دقیق بروز و تنظیم فرایندهای تحمل ایمونولوژیک در جوندگان و انسان وجود دارد، داده های به دست آمده تا به امروز از کارایی مشابه درمان با سلول های Treg در هر دو گونه حکایت دارد. علاوه بر این، مدل موشی دیگر که حساس به سقط باشد، نظیر موش DEREG (که تحت تأثیر توکسین دیفتری عاری از سلول های Treg شده اند) نمونه مناسب دیگری برای ادامه تحقیقات مشابه قلمداد می شود. تحقیقات بالینی فراگیر لازم است تا اطمینان حاصل شود که دست کاری سلول های Treg هیچ اثر نامطلوبی بر سلامت مادر نمی گذارد. درمانهای تجربی در زنان سالم و بارور از نظر اخلاقی یک چالش بزرگ در سرراه این گونه مطالعات محسوب می شود. افزایش حساسیت به کوریوکرسنیوما و تومورهای مشابه ناشی از دست کاری تعداد سلول های ,Treg چالش بزرگ دیگری است که نیاز به مطالعات بیشتر را نشان می دهد.اختلالات لانه گزینی ایمونولوِژیک و درمان آنها به کمک اینترالیپید بیش از 85درصد از ناباروری‌ها مربوط به اختلالات لانه‌گزینی ایمونولوژیک می‌باشند. این اختلالات به دو دسته تقسیم می‌شوند:

1 - اختلالات لانه گزینی آلوایمیون: هر انسان دارای دو ژن DQ-alpha می‌باشد که از پدر ومادر به ارث می رسد.در درصد کمی از بیماران تحت IVF همخوانی ژن DQ-alpha پدرو مادر رخ می‌دهد. این انطباق، بین ژن DQ-alpha اسپرم و رحم مادر وجود دارد نه بین اسپرم و تخمک. در این موارد تماس مکرر جنین های منطبق از نظر ژنتیکی سبب تحریک ایمنی خواهد شد. دربیشتر موارد مکانیزم توصیف شده فوق منجر به فعالیت سلولهای NK و CTL و در نتیجه ناباروری یا سقط اولیه می‌گردد. به این پدیده اختلال لانه گزینی‌ آلوایمیون گفته می‌شود. شدت وقوع آن تعیین کننده این است که آیا لانه‌گزینی کامل رخ می‌دهد یا سبب سقط اولیه می‌گردد. هنگام تطابق DQ-alpha پدر و مادر، حاملگی‌های متعددی رخ می‌دهد تا فعالیت سلول‌های کشنده طبیعی را به نقطه‌ای برساند که یک زن دچار اختلال لانه گزینی آلوایمیون با شواهد بالینی گردد. گاهی اوقات یک یا دو تولد موفق رخ می‌دهد و متعاقب آن فعالیت سلول‌های NK آغاز می‌گردد که سبب یک یا چند سقط اولیه می‌گردد.گاهی اوقات فعالیت سلول‌های NK/CTL چنان بالاست که حاملگی‌های بعدی قبل از آنکه مادر بفهمد باردار است خاتمه می‌یابد، در این هنگام است که ناباروری بدون علت نامیده می‌شود.

2 - اختلالات لانه گزینی خودایمن: در اختلالات لانه گزینی خود ایمن سلول های NK قبل از این که جنین به رحم برسد فعال شده اند. در چنین مواردی حاملگی قبل از اینکه توسط آزمایش خون با سونوگرافی اولیه تایید گردد خاتمه می‌یابد ( که به عنوان تست حاملگی منفی یا chemical gestation نشان داده می‌شود). چگونه این اختلال لانه گزینی خود ایمن رخ می دهد؟ شناخت اولیه عدم تطابق ژن DQ-alpha جنین بعنوان خودی، مرحله‌ای را برای سلول‌ها/بافت‌های بدن ایجاد می‌کند تا تحت حمله ایمنی قرار نگیرند. فاکتورهای متعددی مانند ژنتیک، عفونت ها ، مواد سمی یا عوامل محیطی باعث می‌شوند که پروتئین‌های بدن ما غیرخودی محسوب گردند. دراین حالت سیستم ایمنی شروع به تولید آنتی بادی‌هایی می‌کند که اتوآنتی بادی نامیده می‌شوند. اتوآنتی بادی ها ، بافت‌ها و سلول‌های بدن را مورد تهاجم قرار داده و سبب ایجاد بیماری‌های خودایمن مانند لوپوس، هاشیموتو یا آرتریت روماتوئید و... می‌گردند. اختلالات لانه گزینی اتوایمن شایعتر از اختلالات لانه گزینی آلوایمیون می‌باشند. تشخیص اختلالات لانه گزینی ایمونولوژیکبرای تشخیص اختلالات لانه گزینی آلوایمیون آزمایش های ژنتیک انجام می پذیرد که شامل :

1- بررسی HLA- DQ-alpha در زن ومرد

2- بررسی ژن HLA-DR تشخیص اختلالات لانه گزینی خودایمن با بررسی حضور اتوآنتی بادی های زیر انجام می گیرد:

• 1- آنتی بادی های ضد فسفولپید
• 2- آنتی بادی های ضد کاردیو لیپید
• 3- آنتی بادی های ضد تخمدان
• 4- آنتی بادی ضدتیروئید
• 5- آنتی اسپرم آنتی بادی ها برخی متخصصین ایمونولوژیست ناباروری، تست Treg cell concentration و یا بیوپسی اندومتر را برای ارزیابی سلول‌هایNK رحم یا ارزیابی تعادل TH1/TH2را انجام می‌دهند. عملکرد سایتوکین های TH1 وTH2 خون برای ارزیابی میزان غلبه TH1 هنوز مورد بحث است و اثبات نشده است. اختلالات لانه گزینی ایمونولوِژیک از طریق ایمونوتراپی مناسب و زمان بندی شده قابل درمان می باشند. درمان موثر برای فعالیت بیش از حد سلول ها ی NK/CTL با استفاده از اینترالیپید یاIVIG انجام می گیرد. در صورت اختلالات لانه گزینی خود ایمن، این درمان‌ها موفقیت آمیز خواهند بود، یعنی وقتی که فعالیت NK/CTL قبل از انتقال جنین وجود دارد. ولی در اختلالات لانه گزینی آلوایمیون ، نرخ موفقیت این درمان‌ها به اندازه نرخ موفقیت درمان موارد خود ایمن نخواهد بود. هم اکنون امکان شناسایی DQ-alpha پدری در جنین وجود ندارد. در مواردی که ژن DQ-alpha پدر با یکی از DQ-alpha های مادر تطابق داشته باشد( تطابق نیمه) 50٪ شانس وجود دارد که جنین منتقل شده تصادفا با حداقل یکی از ژن‌های DQ-alpha مادر مطابقت داشته باشد. بنابراین IVIG یا اینترالیپید فقط در50٪ نسبت به موارد خود ایمن موفقیت آمیز خواهد بود. به این دلیل در چنین مواردی انتقال فقط یک جنین به جای چند جنین پیشنهاد می شود تا مبادا یک جنین دارایDQ-alpha منطبق درمیان چند جنین وجود داشته باشد. مشکل واقعی وقتی ایجاد می‌شود که تطابق کامل وجود دارد یعنی زنانی که هر دو ژن DQ-alpha پدر با حداقل یکی از ژن‌های DQ-alpha مادر مطابقت دارد. در این حالت هر جنین دارای DQ-alpha مطابق با DQ-alpha مادر می‌باشد در چنین مواردی تزریق اینترالیپید بندرت کمک کننده است. در چنین مواردی از تطبیق‌DQ-alpha ها که همه جنین‌ها یک یا دو DQ-alpha پدری منطبق با مادر دارند، شانس موفقیت کمی وجود دارد در چنین مواردی، رحم جایگزین یا اهدای اسپرم پیشنهاد می‌گردد. راهکار تخمک اهدایی امکان‌پذیر نمی‌باشد زیرا این تطابق بین DQ-alpha اسپرم ورحم مادر وجود دارد نه بین تخمک و اسپرم.

درمان ناباروری  با IVIG

درمان با اینترالیپید درگذشته تنها راه درمان مشکلات ایمونولوژیک از طریق IVIG بود، اما استفاده از فرآورده‌های خونی بدلیل خطر انتقال ویروس‌HIV و هپاتیت C نگرانی‌هایی ایجاد می‌کرد. چندین سال پیش محققین مرکز ناباروری دکتر Sher در آمریکا (SIRM) ویک برنامه باروری در شیکاگو گزارش کردند که تجویز اینترالیپید یک هفته یا بیشتر قبل از انتقال جنین می‌تواند همانندIVIG ‌ فعالیت NK/CTL را تنظیم کند. آنها در سال 2007 این کار را درمورد بیماران مبتلا به فعالیت NK/CTL انجام دادند و نتایج رضایت بخشی گرفتند.از این رو دکتر Sher استفاده از IVIGجهت درمان اختلالات لانه گزینی مربوط به فعالیت NK/CTL را ممنوع کرده‌ و اینترالیپید را جایگزین آن نمود. همچنین در سال 2012 دکتر Coulam در آمریکا نتایج تحقیقی را منتشر کرد که تاثیر اینترالیپید و IVIG در میان 442 زن با مشکل نازایی و فعالیت سلول‌های NK ‌‌ پس از درمان با IVIG (در میان242 نفر) یا اینترالیپید ( در میان 200نفر) مقایسه شد وتاثیر هر دو روش در درمان نازایی یکسان اعلام گردید. در موارد خیلی نادر اینترالیپید به تنهایی نمی‌تواند نتایج دلخواه را داشته باشد و همراه با‌ IVIG تجویز می‌گردد. IVIG بسیار هزینه‌بر است و در حدود 20٪ موارد منجر به عوارض فوری و بعدی می‌گردد. از طرف دیگر در صورتی که اینترالیپید تجویز و صحیح تزریق گردد ریسک و عوارض قابل توجهی ندارد. همچنین هزینه آن یک دهم هزینه IVIG می باشد. اینترالیپید ( Intralipid )چیست؟ اینترالیپید اولین امولوسیون (چربی محلول) تایید شده تجاری در اروپا در سال 1962 برای استفاده انسانی می‌باشد که بعنوان تغذیه تزریقی برای بیمارانی که نمی‌توانند از راه خوراکی تغذیه شوند بکار می‌رود. این امولوسیون مصنوعی از‌ 10% روغن دانه سویا ، 2/1% فسفولیپید زرده تخم مرغ و 25/2% گلیسیرین و آب تشکیل شده است. اینترالیپید همچنین بعنوان یک حامل داروی بیهوشی استفاده می شود. همچنین‌داده هایی وجود دارد که نشان می‌دهد اینترالیپید برای درمان مسمومیت ناشی از داروهای بیهوشی موثر است. همچنین در آزمایشات بینایی بطور وسیعی استفاده می‌شود.

چگونه اینترالیپید کار می‌کند؟

در حالت طبیعی فعالیت سلول‌های کشنده طبیعی توسط سیستم ایمنی تنظیم می‌شود ولی‌ در زنانی که مشکل خودایمنی دارند سلول‌های کشنده طبیعی بطور غیرطبیعی نسبت به جنین واکنش می‌دهند. اینترالیپید‌ها فعالیت سلول‌های NK سیستم ایمنی را کاهش ‌داده و تنظم می‌کنند و به جنین اجازه می‌دهند که بطور طبیعی لانه گزینی کند. تحقیقات جدید نشان می‌دهد که زنانی که دچار نازایی سقط مکرر یا چندین سیکل IUI یا IVF ناموفق می‌باشند ،علت آن فعالیت سلول‌های NK می‌باشد و اینترالیپید20٪ برای آنها سودمند است. روش درمان با اینترالیپید روش درمان با اینترالیپید بصورت تزریق درون وریدی می‌باشد ولازمه آن عدم حساسیت فرد به محصولات سویا یا تخم مرغ می‌باشد؛ علاوه براین همچنین بیمار نباید سابقه کلسترول بالا، قند بالا یا بیماری کبدی داشته باشد. اینترالیپید تقریبا بدون عوارض می‌باشد. درمان با اینترالیپید باید همیشه همراه با کورتیکواستروئید در دوز کافی، 7-14 روز قبل از انتقال جنین آغاز گردد. در مورد اختلالات آلوایمیون این درمان باید هر 2-4 هفته در طول نیمه اول بارداری(هفته20) تکرار گردد. هدف کاهش فعالیت سلول‌های NK/CTL و به دنبال آن متعادل نمودن نسبتTH1/TH2 پیش از آنکه یک جنین بدون انطباق DQ-alpha به رحم برسد. در اختلالات لانه گزینی خود ایمن اینترالیپید ( همراه با کورتیکواستروئید) فقط باید دوبار استفاده گردد. یک بار 7-14 روز قبل از انتقال جنین و زمان دومین تزریق در هنگامی است که سطح B-hCG افزایش مناسب نشان دهد که به معنای آن است که احتمالا لانه گزینی صحیح صورت گرفته است. تزریق هپارین وقتی تجویز می‌گردد که همزمان آنتی بادی های ضدفسفوالیپید نیز وجود داشته باشد.لنفوتراپی یا آلوایمونیزاسیون لنفوسیتیدر بارداری ها گاهی سطح آنتی بادی های بلوکان (APLA) پایین می باشد. بنابراین با اقدامات درمانی میتوان تا حدود 75% سطح آنتی بادی های بلوکان را افزایش داد. روش درمانی برای بالا بردن سطح آنتی بادی های بلوکان یا ایمن سازی خانم با تزریـق گلبـول هـای سفید شوهر است که لنفوتراپی یا آلوایمونیزاسیون (LIT) نـامیده می شود . ایمن سازی خانم با تزریق گلبول های سفید تغلیظ شده شوهر پیام های فعال سازی تولید آنتی بادی های بلوکان را افزایش می دهد. تقریبا 50% بیماران پس از دوبار استفاده از این روش درمانی افزایش قابل توجهی در آنتی بادی های بلوکان را نشان می دهد. 50% دیگر به ایمنی سازی بیشتری نیاز دارند. هنگامی که میزان این آنتی بادی ها در ابتدای لقاح افزایش یابد، شانس داشتن یک حاملگی موفق به 80% می رسد.

نکات قابل توجه

1 - APCA روش قدیمی اندازه گیری APLA است .روش جدید اندازه گیری APLA استفاده از FCM است.

2- پیش از بارداری توصیه می شود HLA Typing و APLA اندازه گیری شود. در صورت تشابه HLA بیش از 75% لازم است برای تولید موثر انتی بادی بلوکان از لنفوسیت های فرد دیگری که تشابه HLA کمتری با خانم دارد برای LIT استفاده شود. در صورت تشابه HLA کمتر از 75% و پایین بودن سطح APLA کمتر از20% انجام LIT توصیه می شود.

3 - هنگام لنفوتراپی و تا 6 هفته پس از آن خانم نباید از داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی، کورتون ها، IVIG استفاده نماید.

4 - درموارد زیر انجام لنفوتراپی توصیه می گردد: خانمهایی که 3 بار یا بیشتر سقط خودبخودی (RSA) داشته اند . خانمهایی که 2 بار سقط داشته اند و جنین سقط شده ازلحاظ ژنتیکی طبیعی بوده است . خانمهایی که سقط همراه با افزایش فعالیت سلولهای NK خون محیطی داشته اند.

5 - درموارد زیر لنفوتراپی توصیه نمی شود: خانمهایی که بیش از یک نوزاد سالم به دنیا آورده اند . خانمهای مبتلا به بیماری های بدخیم . خانمهایی که ANA و APA (آنتی فسفولیپید) مثبت داشته اند .

6 - آزمایش CBC برای شمارش گلبول های سفید و کم خونی های میکروسیتیک (تالاسمی مینور و فقر آهن) و بررسی عفونت های ویروسی منتقله از خون برای شوهر لازم است که شامل موارد زیر است: HBS-Ag , HBc-Ab, CMV-IgM,HCV-Ab , HIV-Ab

7 - در صورت مبتلا بودن شوهر به عفونت های ویروسی یاد شده می توان از برادر یا خواهر شوهر برای اهداء لنفوسیت استفاده نمود .

8 - شوهر نباید به بیماری های حاد عفونی و غیر عفونی و بدخیمی ها مبتلا باشد.

9 - پس از استخراج لنفوسیت های شوهر ، تزریق آن به خانم به صورت زیرجلدی و داخل عضلانی در مدت 30 ثانیه انجام می شود و هیچ گونه عارضه خاصی به همراه ندارد . گاهی حساسیت های موضعی اتفاق می افتد که با داروهای ضد حساسیت و هیدروکورتیزون تزریقی به سرعت کنترل می شود .

10 - لنفوتراپی یک نوع ایمونوتراپی موقت (ایمنی درمانی موقت) می باشد که درصورت موثر بودن فقط برای یک بادرداری موثر است . شناسایی آلوآنتی بادی ها فرعی و پیشگیری ازعوارض نامطلوب بارداری