طبقه بندی Dysmorphic RBC   

                                                          

هماچوری یا تعداد بالای RBC درادرارمی تواند نشاندهنده ی عفونت ، تروما ، تومورها یا سنگ های کلیوی می باشد.اگر دربررسی میکروسکوپی با اشکال دفرمه و بدریخت (distorted RBC) مواجه شویم معمولا کلیه ها منشأ این تایپ ازهماچوری شناخته می شوند که می تواند مربوط به التهاب دربافت کلیوی وگلومرولونفریت باشد.این مروفولوژی از RBC ها که تحت نام دیس مورفیک RBCمعروف هستند عامل پیش بینی کننده ی بیماری‌های گلومرولار کلیوی هستند ودرصورت مشاهده درآنالیز میکروسکوپی ادرار حتماً باید گزارش شوند.درمقابل گلبولهای قرمز ایزومورفیک (Isomorphic RBC) قراردارند که درتشخیص خونریزی های  دستگاه ادرار ی تحتانی ( Lower Urinary Tract Bleeding) و کانسر مثانه کاربرد دارد.

گلبولهای قرمز دیس مورفیک (D-RBC) به سه تایپ ِ سلولهای D1,D2 وD3 طبقه بندی می شود. سلولهای D1,D2 تحت عنوان سلولهای G1 هم نامیده می شوند.

1. سلولهای D1 دارای شکل گرد بوده  و شدیداً رنگ سیتوپلاسمی خود راازدست داده اند(pale color) ودارای جوانه یا حباب های غشایی وبیرون زده هستند.حضور این تایپ از گلبولهای قرمز درادراررا آکانتوسیتوری یک می نامند(Acanthocyturia I).

2. سلولهای D2 یک شکل دونات مانند دارند(doughnut shaped)وبه میزان متوسط-درمقایسه با سلولهای D1 رنگ سیتوپلاسمی خودراازدست داده اندودارای جوانه یا حباب های غشایی وبیرون زده هستند.حضوراین تایپ از سلولها را درادرار آکانتوسیتوری نوع دو می نامند(Acanthocyturia II). دیس مورفیک RBC های D1 ,D2 یا سلولهای G1 هریک دارای یک یا بیشترازیک حباب غشایی هستند.

3. سلولهای D3 نیز شبیه دونات هستند ورنگ سیتوپلاسمی خودرا بسیارکم ازدست داده اند و فاقد هرگونه جوانه یا حباب  غشایی هستند(Acanthocyturia III).

• بین تایپ های سه گانه ی دیس مورفیک RBC ها رابطه ی مستقیمی وجوددارد با میزان پروتئینوری ، هماچوری و سیلندرهای سلولی و چربی در سدیمان ادراری  .

• درپژوهشی درسال ۲۰۰۵ نشان داده شد که حساسیت سلولهای G1 و سلولهای D3 در تشخیص بیماری های گلومرولی به ترتیب ۴۶ و۷۳ درصد می باشد و ویژگی آنها به ترتیب ۹۹ و۹۳ درصد می باشد.

• درپژوهش مذکور گزارش شد که گلبولهای دیس مورفیک D3 مارکر به مراتب حساس‌تری درتشخیص بیماری های گلومرولی کلیه ها هستند.درحالیکه گلبولهای G1(D1&D2) بیشتر در تشخیص بیماری‌های گلومرولی شدید کاربرد دارند.

• درگزارش دیس مورفیک RBC ها ازنکات مهمی که دربسیاری از پژوهش ها برآن تأکید شده درصد D- RBC به Total RBC می باشد که برای هماچوری کلیوی  دیاگنوستیک است .به عنوان مثال درمطالعه ای تاکید شد ه است درصورتیکه کانت D-RBC بالاتر از ۷۵ درصد ِTotal RBC باشد بیشترین احتمال هماچوری با منشأ کلیوی است  و بیمار اندیکاسیون بیوپسی کلیه داردو چنانچه این نسبت کمتراز ۱۷ درصد باشد به احتمال زیاد هماچوری بامنشاغیرکلیوی است و بیماربرای بیوپسی کلیه کنتراندیکاسیون دارد.

 

 

  گلبول های قرمز یا اریتروسیت (RBCs) بالغ نرمال، به صورت دیسک های دایره ای شکل مقعرالطرفینی به قطر 6 تا 8 میکرومتر می باشند که اندکی کوچکتر از لنفوسیت های بالغ نرمال (حدود 6 تا 10 میکرومتر) هستند. به گلبول قرمز با اندازه و شکل نرمال، نورموسیتیک (normocytic) می گویند و اصطلاح مربوط به رنگ نرمال یا رنگ پریدگی مرکزی گلبول قرمز (محتوای هموگلوبین نرمال)، نورموکرومیک  (normochromic) است. وجود گلبول های قرمز غیر طبیعی در لام خون محیطی نشان دهنده بیماری هستند .در این مقاله با مورفولوژی های مختلف RBC ها و بیماری های مرتبط آشنا می شوید.

هیپوکرومیک (Hypochromic) : 

اریتروسیت هایی که منطقه ی مرکزی رنگ پریده ی آن ها شروع به بزرگ شدن کند و کم رنگ تر به نظر رسند و مقدار هموگلوبین آن ها کاهش یابد. این حالت در موارد فقر آهن، کم خونی سیدروبلاستیک (Sideroblastic Anemia) و  تالاسمی  دیده می شود.

 

آنیزوکرومی (Anisochromia) : 

نشان دهنده ی وضعیتی است که هر دوی سلول های نورموکرومیک (normochromic) و هیپوکرومیک (Hypochromic) وجود دارند. 

 

پلی کرومازیا (Polychromasia) : 

اصطلاحی برای نشان دادن افزایش حضور اریتروسیت های نابالغ غیر هسته ای (پلی کروماتوفیلیک) که حاوی بقایای RNA بوده که رنگ آبی-خاکستری به گلبول های قرمز می دهد. این سلول ها، که پس از خروج هسته از اورتوکروماتیک نورموبلاست باقی می مانند، کمی بزرگتر از اریتروسیت های بالغ می باشند. پس از قرارگرفتن در معرض یک رنگ حیاتی supravital ، اندامک های سیتوپلاسم این سلول ها درون یک شبکه ی آبی رنگ قابل تشخیص جمع شده و سلول رتیکولوسیت نامیده می شود. 

 

آنیزوسیتوز (Anisocytosis) : 

یک اصطلاح عمومی برای بیان تغییر شکل اریتروسیت ها می باشد (برای مثال بیضی oval، گلابی شکل pear-shaped، قطره اشکی teardrop-shaped، کلاهی شکل helmet-shaped، زین اسبی saddle-shaped، داسی sickle-shaped و دیگر اشکال نامنظم.) 

 

میکروسیتوز (Microcytosis) : 

اریتروسیت های کوچک غیر نرمال (کمتر از 6 میکرون) در مقایسه با اندازه ی لنفوسیت های کوچک. در آنمی هیپوکرومیک یافت می شود. 

 

ماکروسیتوز (Macrocytosis) : 

اریتروسیت های بزرگ غیر نرمال. در آنمی مگالوبلاستیک (Megaloblastic Anemia) ، افزایش شمارش رتیکولوسیت ، بیماری کبدی ، سندروم میلودیسپلاستیک (Myelodysplastic syndrome)  دیده می شود.

 

تارگت سل (Target cells) یا Codocytes : 

اریتروسیت هایی که نازکتر از حد نرمال بوده و دارای حاشیه ی هموگلوبین به همراه منطقه ی دارای هموگلوبین تیره در مرکز سلول می باشد. حلقه ی رنگ پریده حاوی میزان کمتری از هموگلوبین می باشد که جدا کننده ی ناحیه ی مرکزی و محیطی اریتروسیت بوده و به آن ظاهری شبیه هدف (target) می دهد. 

• بیماری کبدی 

• هموگلوبینوپاتی ها 

• تالاسمی 

• آنمی سیدروبلاستیک 

 

اسفروسیت (Spherocytes) : 

اریتروسیت های تقریباً کروی بوده که معمولاً دارای قطر کمتری نسبت به اریتروسیت های نرمال دارند. به دلیل شکل کروی که دارند، فاقد ناحیه ی رنگ پریده ی مرکزی می باشند. 

• آنمی همولیتیک 

• Post transfusion 

• اسفروسیتوز ارثی 

سلول قطره اشکی (Tear-drop Cells) یا داکروسیت (Dacrocyte) : 

داکروسیت (dacrocyte or dacryocyte) نوعی از پویکیلوسیت ها (poikilocyte) بوده که شکلی شبیه قطره ی اشک دارند. افزایش این سلول ها را داکروسیتوز (dacrocytosis) گویند. سلول های قطره اشکی در بتا تالاسمی ماژور مخصوصاً پس از اسپلنکتومی (splenectomy) دیده می شوند. 

• آنمی شدید 

• اختلالات میلوپرولیفراتیو 

 

الیپتوسیت و اوالوسیت (Elliptocytes and Ovalocytes) : 

واژه های مترادفی هستند که برای اریتروسیت های تخم مرغی یا بیضی شکل استفاده می شوند. 

• الیپتوسیتوز ارثی 

• آنمی فقر آهن 

• تالاسمی 

 

استوماتوسیت (Stomatocytes) : 

اریتروسیت هایی هستند که ناحیه ی رنگ پریدگی مرکزی آن ها به شکل یک شکاف می باشد که به آن ها ظاهر دانه های قهوه (coffee beans) یا لب های بوسنده (kissing lips) می دهند. در ابعاد سه بعدی، شکل واقعی استوماتوسیت شبیه یک کاسه بوده و سلول به خاطر نقص غشا، مورفولوژی مقعرالطرفین خود را از دست داده است. 

• الکلیسم حاد (Acute Alcoholism) 

• بدخیمی ها (Malignancies) 

 

کراتوسیت (Keratocytes) یا هورن سل (Horn Cell) یا هلمت سل (helmet cell) : 

• نقص G6PD 

• آمبولی ریوی (Pulmonary emboli) 

*نکته : تکه های گلبول قرمز زمانی تشکیل می شوند که رشته های فیبرین با گلبول های قرمز در حال گردش تماس پیدا کند. این رشته ها باعث برش قسمت کوچکی از گلبول می شوند. چندین واژه برای توصیف قطعات سلولی بر اساس اندازه ی قطعات استفاده می گردد که شامل پری کراتوسیت (pre-keratocyte) یا بلیستر سل (blister Cell)، کراتوسیت (هورن سل یا هلمت سل) و شیستوسیت (schistocyte). 

 

شیستوسیت (Schistocytes) : 

بخش هایی از گلبول قرمز بوده که نتیجه ی برخی از فرایند های همولیتیک می باشند. این بخش ها می توانند از لحاظ اندازه تنوع داشته باشند ولی هلمت سل (helmet cells) و مثلثی شکل (triangularly-shaped) جزء نمونه های خاص آن می باشند. 

• انعقاد درونرگی منتشره (DIC or Disseminated intravascular coagulation) 

• پورپورای‌ ترومبوسیتوپنیک‌ ترومبوتیک‌ (TTP or Thrombotic thrombocytopenic purpura) 

• سندروم اورمیک همولیتیک (HUS or Hemolytic uremic syndrome) 

 

سلول های داسی شکل (Sickle cells or Drepanocytes): 

اصطلاحات مترادفی هستند که برای نشان دادن شکل های شبیه داس اریتروسیت ها (هلالی شکل crescent-shaped، irregular spines، رشته ها filaments و ظاهر شبیه holly-leaf) ، زمانی که RBC حاوی HbS در معرض تنش کاهش اکسیژن یا pH قرار می گیرد، استفاده می شود. 

• آنمی سلول داسی شکل (Sickle cell anaemia) 

• تالاسمی داسی شکل (Sickle thalassaemia) 

 

اکانتوسیت یا اسپورسل (Acanthocytes or Spur Cell)  : 

اکانتوسیت از واژه ی یونانی acanthi به معنای خار یا thorn گرفته شده است و در بیولوژی و پزشکی اشاره به آن دسته از گلبول های قرمزی دارد که دارای غشای غیر نرمال خاری شکل هستند. 

• اختلال مادرزادی نادر abetalipoproteinemia 

• کمبود ویتامین E 

• مسمومیت با الکل 

• سندروم Post-splenectomy 

 

بورسل (Burr Cells) یا اکینوسیت (Echinocytes) یا سلول های کنگره دار (Crenated cells) : 

اکینوسیت از واژه ی یونانی به معنی خارپشت دریایی (sea urchin) آمده که مربوط به شکل ظاهری سلول می باشد. اکینوسیت ها یا بورسل ها برگشت پذیر بوده و این به معنای آن است که تغییر ایجاد شده بر سلول، نتیجه ی تأثیر محیطی است که سلول در آن قرار گرفته است که شامل pH محیط (مثل اسلاید شیشه ای که اسمیر خونی بر روی آن ساخته شده)، وضعیت متابولیک سلول و استفاده از برخی از مواد شیمیایی. توجه داشته باشید که برآمدگی ها گرد بوده و دارای فاصله ی برابر در اطراف سلول هستند و سلول ها دارای رنگ پریدگی مرکزی می باشند. در مقابل، اکانتوسیت ها دارای فاصله ی بی قاعده خاری شکل بوده و ناحیه ی رنگ پریده ی مرکزی را یا ندارند و یا میزان آن کم است. 

• بیماری کبدی 

• بیماری کلیوی 

• سوختگی شدید 

• خونریزی گاستریک اولسر – خونریزی زخم معده 

• ممکن است آرتیفک باشد ! 

سلول های کنگره دار یا بورسل زمانی دیده می شوند که اسمیر خون به آرامی خشک شده باشد همچنین می توان آن را در اورمی، سوختگی شدید، آرتیفکت EDTA و بیماری کبدی مشاهده کرد. 

 

هاول ژولی یا هاول جولی (Howell-Jolly) : 

ذرات درون سلولی صاف و مدوری بوده که از بقایای کروماتین هسته ای (DNA) بوده و معمولاً در هر سلول یکی از آن ها دیده شده و گاهی اوقات تعداد آن ها بیش از یکی می باشد. 

• آنمی مگالوبلاستیک (Megaloblastic anaemia) 

• سندروم میلودیسپلاستیک (Mylodysplastic) 

 

هاینز بادی (Heinz bodies) : 

هاینز بادی ذرات داخل گلبول های قرمز بوده که از هموگلوبین دناتوره (تغییر یافته) تشکیل شده اند. 

 

بایت سل (Bite Cell) یا دگماسیت (Degmacyte) : 

بایت سل یا سلول گاز زده گلبول قرمزی با شکل غیر طبیعی است که یک (یا بیشتر) قسمت نیم دایره ای از لبه ی سلول RBC حذف شده باشد. این قسمت (ها)نیم دایره ای حذف شده نتیجه ی برداشتن هموگلوبین دناتوره توسط ماکروفاژها در طحال می باشد. 

 

پیکنوسیت یا بلیستر سل (Pyknocyte or Blister Cell) یا سلول تاولی : 

گلبول قرمز بالغی بوده که دارای ناحیه ی شفاف در یک طرف سلول و یک ناحیه ی متراکم از هموگلوبین در طرف دیگر سلول هستند. 

شرایط بالینی : 

• پیکنوسیتوز نوزادی (Infantile pyknocytosis) 

• ویرمیای نوزادی (Infantile viremia) 

• نقص یا کمبود G6PD و پیروات کیناز (pyruvate kinase) 

بلیستر سل ها حالت پیشرونده تر بایت سل ها هستند. در بیمارانی با نقص یا کمبود G6PD، بلیستر سل ها مانند گلبول های قرمز حاوی واکوئل جنبی ظاهر می شوند. 

 

حلقه ی کابوت یا کابوت رینگ (Cabot Rings) : 
حلقه های کابوت رشته هایی نازک به رنگ قرمز-بنفش بوده و به شکل حلقه، 8 شکل (8 انگلیسی) و یا حرف B در رنگ آمیزی رایت می باشد. به ندرت می توان آن را در اسمیر خون محیطی مشاهده کرد. این حلقه ها احتمالاً میکروتوبول هایی بوده که از دوک میتوزی باقی مانده پس از این که بقیه ی هسته ی اریتروسیت از آن خارج شده است. کابوت رینگ در آنمی مگالوبلاستیک (megaloblastic anemia)، مسمومیت با سرب، لوسمی، آنمی شدید، سندروم های میلودیسپلاستیک (myelodysplastic syndromes) و بقیه ی موارد دیس اریتروپویزیس (dyserythropoiesis) می توان مشاهده کرد. 

 

بازوفیلیک استیپلینگ (Basophilic Stippling) : 

واژه ای است که برای نشان دادن وجود گرانول های بازوفیلیک غیر عادی، در سیتوپلاسم اریتروسیت ها استفاده می شود. این گرانول ها از RNA ناپایدار تشکیل شده اند و می توانند به صورت نرم و یا خشن (زبر) باشند. 

• مسمومیت با سرب 

• تالاسمی 

• آنمی شدید و دارای علائم 

• دیس اریتروپویزیس (Dyserythropoiesis) 

نکته : تفاوت میان بازوفیلیک استیپلینگ نرم (Fine) و خشن (Coarse) : 

• بازوفیلیک استیپلینگ نرم مرتبط با افزایش تولید گلبول های قرمز می باشد و معمولاً زمانی دیده می شود که پلی کروماتوفیلی افزایش داشته باشد. 

• بازوفیلیک استیپلینگ خشن در آنمی مگالوبلاستیک و دیگر فرم های آنمی شدید، مسمومیت با سرب و تالاسمی دیده می شود. 

• بازوفیلیک استیپلینگ خشن نشانه ی اختلال در سنتز هموگلوبین بوده و احتمالاً به دلیل بی ثباتی RNA در سلول جوان می باشد. 

 

کریستال های هموگلوبین C یا Hemoglobin C crystals : 

کریستال های شش ضلعی هستند که ممکن است در افراد مبتلا به سندروم HbC یافت شوند. این کریستال ها می توانند داخل سلولی یا خارج سلولی باشند. 

 

اجسام پاپن هایمر (Pappenheimer Bodies) : 

آن ها گرانول های حاوی آهن داخل سلولی غیر آلی بوده که ممکن است بر روی اسمیر خون رنگ آمیزی شده ی رایت مشاهده کرد. 

 

رولو فورمیشن (Rouleaux formation) : 

رولو فورمیشن ، توصیفی برای اگریگیشن (aggregation) یا تجمع اریتروسیت هایی است که بر روی هم قرار گرفته اند (مثل ستون های سکه coin). 

• سطح افزایش یافته ی پروتئین های فاز حاد در گردش 

• همراه با افزایش سطح ESR 

• شرایط خودایمنی 

• میلوم (myeloma) 

 

آگلوتیناسیون گلبول های قرمز (Agglutination of red cells) : 

توسط آگلوتینین ها (agglutinins) ایجاد شده و شبیه رولو می باشد ولی بی قاعده تر بوده و جمع شدن گلبول ها به صورت گرد بوده بر خلاف حالت خطی رولو فورمیشن. 

 

سلول های منقبض شده ی نامنظم (Irregularly Contracted Cell)

گلبول های قرمز منقبض شده ی نامنظم یا ICC بسیارشبیه به اسفروسیت هاهستندولی به منظمی مرفولوژی اسفروسیت ها نمی باشد به طوری که هیپرکروماتیک بوده و هاله ی کم رنگ مرکزی RBC راندارند.در ICC ها توزیع نامنظم هموگلوبین تغلیظ شده بویژه در دیواره ی سلولی RBC ها مشاهده می گردد.همچنین زوائد کوچکی ممکنست در این RBC ها دیده شود که شبیه هاینز بادی می باشد.علل اتیولوژیک شایع ایجاد مرفولوژی ICC عبارتنداز همولیز در G6PD ، همولیز اکسیداتیو پس از درمعرض قرارگرفتن داروهای اکسیداتیو وموادشیمیایی ، هموگلوبینوپاتی هایی مانند Hemoglobin C و Unstable Hemoglobins .

توصیه ی ICSH به آزمایشگاهها اینست که درصورت مشاهده ی ICCدر PBS ِ بیماران حتما گزارش گردد.گزارش هم برمبنای سیستم درجه بندی ( grading) پیشنهادی ICSH وبه صورت درصد (<1%,1-2%,>2%)ویا کم (1+/few) ، متوسط (2+/Mod)وزیاد ( 3+/Many)باشد 

 

با توجه به اینکه گلبول های قرمز ICC در ناهنجاری های هماتولوژیک متعددی دیده می شوند پیشنهاد می گردد دراین موارد کامنت زیر برای پزشک معالج گذاشته شود :

Hb. Electrophoresis & G6PD test is recommended.

منابع :