مقدمه

لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)  یک بیماری خودایمن است که شاخص آن وجود سلولهای B و T خودواکنشگربوده و مسئول تولید نابرابر یک گروه گسترده و ناهمگن از اتوآنتی بادی ها می باشد. در واقع، در سال 2004 گروهی از محققان حدود 116 اتوآنتی بادی را در بیماران دچار SLE گزارش نمودند. در SLE، خصوصا در نوع سیستمیک، اتوآنتی بادی های علیه آنتی ژن های هسته ای (ANAs)، سیتوپلاسمی، و غشاء سلولس بعنوان نشان سرولوژیکی در نظر گرفته می شوند. ANA ها شامل انواع گوناگونی از اتوآنتی بادی های مشخص شده با ویژگی های مختلف آنتی ژن هستند. این آنتی ژن های هسته ای شاملDNA  تک رشته ای (ss) و دو رشته ای (ds) ، پروتئین های هیستون، نوکلئوزوم ( کمپلکس هیستون-DNA)، پروتئین های سنترومر، و آنتی ژن های هسته ای قابل استخراج (ENA) (آنتی ژن اسمیت (Sm)،Ro، La، ریبونوکلئوپروتئین (RNP)، و غیره) میباشد. ANA ها در حدود 95% از بیماران دچار SLE با بیماری فعال وجود دارند. در بیمارانی با ضایعات پوستی شایع، ANA ها در 75% موارد مثبت می شوند.

وجود اتوآنتی بادی ها در SLE زمانی در نظر گرفته شد که پدیده لوپوس توسط عده ای از محققان در سال 1948 توصیف گردید. در سال 1957، آنتی بادی ها علیه DNA شناسائی شدند و در سال 1966 اتوآنتی بادی هایی علیه آنتی ژن هایی بغیر از DNA یافت گردید و بعنوان آنتی بادی های anti-Sm توصیف گردید.

اگرچه وجود اتوآنتی بادی ها در SLE برای بیش از 60 سال است که شناخته شده اند، امروزه هنوز تلاش زیادی برای شناخت معنای بیماریزایی، تشخیصی و پیشگیری چنین اتوآنتی بادی هایی در حال انجام است. خصوصا، تحقیقات روی ANAها، آنتی بادی های anti-C1q، و آنتی بادی های آنتی فسفولیپید متمرکز شده اند.

 نشان دادن نقش پاتوژن آنتی بادی ها یک کار دشوار است، با این وجود، اطلاعات اخیر از مدلهای انسانی و موش نقش کلیدی اتوآنتی بادی ها را در درگیری های شدید اعضا، از جمله  نفریت و اختلالات عصبی،  مشخص نموده اند. مکانیسمهای تخریب متداول ایجاد شده توسط اتوآنتی بادی ها در SLE شامل موارد زیر می باشد: آسیب توسط کمپلکس ایمنی، اتصال سطح سلول و سیتوتوکسی سیتی، واکنش با اتوآنتی ژن های موجود در سطح سلول اپوپتوتیک یا فعال شده، نفوذ به داخل سلولهای زنده، و اتصال به ملکولهای خارج سلولی.

فراتر از توضیح مکانیسمهای بیماری، شناخت نقش بیماریزائی اتوآنتی بادی ها ممکن است پیامدهای درمانی در بر داشته باشد. در واقع، در یک تحقیق بعد از کشف اختصاصیت آنتی ژنی زیرگروهی از آنتی بادی های anti-DNA، در یک استراتژی درمانی بالقوه، به منظور بلوکه کردن نواحی اتصال آنتی ژن که در معرض آنتی بادی های بیماری زا می باشد از پپتیدها استفاده شده است.

گروهی دیگر از محققان  دیدگاه جالب دیگری را براساس نقش ANA ها در بیماری های خودایمن ارائه دادند و آن نقش محافظتی چنین آنتی بادی هایی بود. ANA ها می توانند از طریق مهار فعالیت ایمنولوژیک آنتی ژن های هسته ای، و جلوگیری از تشکیل کمپلکس های ایمنی، از بیماری جلوگیری نمایند. در واقع، در SLE  آنتی بادی های آنتی SSA/Ro و آنتی SSB/La بنظر میرسد نقش محافظتی  از لوپوس نفریتی را بازی نمایند. این فرضیه نیازمند تحقیقات بیشتر بوده اما میتواند به سایر یافته ها در SLE نیز تعمیم داده شود. 

با این حال، بزرگترین تلاش برای درک پیامدهای بالینی آنتی بادی های موجود در سرم بیماران دچار SLE صورت گرفته است. در واقع، ارزشهای تشخیصی و پیشگیری چنین آنتی بادی هایی بطور کامل شناخته شده است و کمتر از دو مورد از معیارهای کالج آمریکائی روماتولوژی (ACR) برای SLE به ناهنجاری های ایمونولوژیکی اشاره می نماید:

"اختلالات ایمونولوژیکی:

1. آنتی DNA: آنتی بادی علیه DNA ذاتی در تیترهای غیرنرمال یا
2. آنتی Sm: وجود آنتی بادی علیه آنتی ژن هسته ای Sm یا
3. یافته های مثبت آنتی بادی های آنتی فسفولیپید:

- یک سطح سرمی غیرطبیعی IgG یا IgM آنتی بادی های آنتی کاریولیپین،

- یک نتیجه مثبت آزمایش برای لوپوس آنتی کوآگولانت با استفاده از روش استاندارد،

- یک نتیجه مثبت کاذب تأیید شده توسط بی حرکتی ترپونما پالیدوم یا آزمون جذب آنتی بادی ترپنما فلورسنت بمدت حداقل 6 ماه

آنتی بادی آنتی نوکلئار مثبت: تیتر غیر طبیعی آنتی بادی آنتی نوکلئار توسط روش ایمونوفلورسنت یا یک آزمون مشابه در هر زمان و بدون استفاده از دارو"

اخیرا بسیاری از محققان اعتبار این خصوصیات را زیر سوال برده اند، برای مثال، گروهی از محققان از طریق یک تحقیق متا آنالیز نشان دادند که آزمایش آنتی بادی های آنتی نوکلئوزوم (AnuA) برای تشخیص برا آزمایش آنتی بادی های آنتی ds-DNA ارجح می باشد.  علاوه براین ، گروهی دیگر از محققان بیان داشتند که آزمایش آنتی بادی های آنتی ریبوزومال  پروتئین P برای دسته بندی SLE حساس تر و اختصاصی تر از آنتی بادی های آنتی Sm می باشد و می تواند حتی در شاخص ACR جایگزین آنتی بادی های آنتی Sm گردد.

علاوه براین، آنتی بادی های آنتی ریبوزومال پروتئین P ، با فعالیت بیماری مرتبط بوده و با تظاهرات عصبی SLE همراه است، در حالیکه آنتی بادی های آنتی Sm اغلب در طول بیماری ثابت بوده و ارتباط دادن آنها با تظاهرات بالینی مشکل می باشد. با این وجود، گروه کلینیکهای بین المللی لوپوس سیستمیک (SLICC) اخیرا خصوصیات  دسته بندی ACR SLE را تجدید نظر و معتبر سازی نموده است. در واقع، مطابق قوانین SLICC، بیماران باید حداقل 4 خصوصیت، حداقل شامل یک شاخص ایمنی، را دارا بوده یا بیمار باید دارای تشخیص لوپوس نفریتی ثابت شده بوسیله  نمونه برداری در حضور آنتی بادی های آنتی نوکلئار یا آنتی بادی های آنتی ds-DNA باشد.

ANAها می توانند برای شناسائی زیرگروه های خاص LE مفید باشند: آنتی ds-DNA با درگیری کلیوی همراه است، آنتی بادی های آنتی Ro/SSA با تظاهرات حساس به نور خصوصا لوپوس اریتماتوز تحت حاد (SCLE) همراه با تظاهرات سرووزیت و هماتولوژیکال، آنتی P پروتئین با اختلالات عصبی، و آنتی RNP با آرتریت، انگشتان ورم کرده و رینود. در این رابطه، دیدگاه جالب دیگری توسط گروهی از محققان که تئوری کلاستر را پیشنهاد دادند ارائه شد: که مطابق آن کلاستر شدن اتوآنتی بادی خاصی با سندرم های بالینی خاصی مرتبط است. شاخص کلاستر 1 ( آنتی Sm و آنتی RNP) کمترین شیوع پروتئینوری، آنمی، لنفوپنی، و ترومبوسیتوپنی است. کلاستر 2 (آنتی ds-DNA، آنتی Ro، و آنتی La) همراه با میزان بالاتر سندرم نفریتی و لکوپنی می باشد. انتظار میرود کلاستر 3 ( آنتی ds-DNA، LACوaCL) همراه با وقایع ترومبوتیک باشد. علاوه براین، گروهی از محققان پروفایلهای سرولوژیکی بیماران دچار SLE را مطالعه کرده و متوجه شدند که اغلب آنها به یک یا دو کلاستر بارزکه توسط اتوآنتی بادی های علیه اتوآنتی ژن های Sm/anti-RNP یا Ro/La تعریف شده اند تجزیه میگردند. کلاستر Sm/RNP همراه با شیوع بیشتری از سرووزیت در مقایسه با کلاستر Ro/La بود.

 

تکنیک ها

ANAها توسط آزمون های مختلفی قابل تعیین می باشند: ایمونوفلورسنت غیرمستقیم (IIF) با استفاده از سلول های کشت بعنوان ماده زمینه، الایزا (ELISA)، و رادیوایمونواسی (RIA).

روش IIF و الایزا متداولترین در کارهای روتین می باشند. الایزا حساس تر بوده ولی اختصاصیت کمتری دارد در حالیکه IIF هم حساس ، کارآیی بیشتر و آسانتر می باشد. وقتی که تیتر دقیق ANA برای پیگیری SLE مورد نیاز است الایزا روش ارجح است.

اخیرا، آزمون های الایزای چندتایی برای تیتراسیون ANA بکار می رود و این تکنیک  پیشرفته قادر است بطور همزمان اتوآنتی بادی های چندگانه را در یک سرم تعیین نماید. تاکنون، تحقیقات زیادی هماهنگی بین تعیین اتوآنتی بادی های لوپوس توسط الایزای سنتی و آزمون الایزای چندگانه را گزارش نموده اند.

تک لایه سلولهای کشت داده شده، خصوصا HEp-2 ، امروزه بعنوان گلد استاندارد برای روش IIF در نظر گرفته می شوند. در سلولهای کشت داده شده برای IIF، آنتی ژن ها  در شکل و محل اصلی خود، بصورت غیر دناتوره یا کمی دناتوره، هستند و هسته و هستک ها بطور واضح در سلولهای در حال تقسیم قابل رؤیت می باشند.

حدود 40 الگوی فلورسنتی مختلف در روش IIF مرتبط با خصوصیات آنتی بادی های مختلف توصیف شده است. متداولترین آنها هوموجنوس، محیطی یا حلقه ای، اسپیکل دار، نوکلئولار، اسپیکل پلی مورفیک، نوکلئار دات، و غشای نوکلئار می باشند. عموما، الگوی هوموجنوس با SLE مرتبط می باشد (عکس 1).

الگوی ANA با بعضی زیرگروههای بالینی ارتباط دارد، همانند الگوی shrunken peripheral با بیماری کلیوی، الگوی fine particulate در SCLE، و الگوی هوموجنوس با آنتی بادی های آنتی هیستون. با این حال، الگوی هوموجنوس در بسیاری از بیماری های خودایمن دیگر یافت میشود و از طرفی الگوهای مختلف ANA ممکن است همزمان در یک بیماری وجود داشته باشند. بهمین دلیل، آزمایشات اختصاصی بیشتری همچون آزمایش آنتی ds-DNA یا آتی ENA برای یک تشخیص دقیق لازم میباشند. در واقع، باید در نظر داشت که ANA ها ممکن است نه تنها در بیماری های خودایمن بلکه همچنین در بیماری های کبدی، بد خیمی ها، عفونتهای مزمن، بیماری های تیروئید و حتی در افراد سالم خصوصا افراد مسن یافت گردند.